レジデントのための 栄　 養 　塾 大村健二（金沢大学医学部附属病院）＝塾長，加藤章信（盛岡市立病院），大谷順（公立雲南総合病院），岡田晋吾（北美原クリニック）

第６回   過栄養患者の栄養管理

今月の講師＝ 加藤　章信

---

（前回よりつづく）

　BMIが２５以上を肥満と判定します。肥満はさまざまな生活習慣病を中心とした合併症を伴う場合が多く，合併症を伴う肥満の状態を「肥満症」と呼びます。肥満症に対しては積極的な治療が必要ですが，栄養療法だけでなく運動療法や合併症に対する治療も必要となります。

【Clinical Pearl】

・満症には栄養療法による減量が必要で，摂取カロリー量としては２５kcal／kg／日（標準体重）程度の基礎代謝量に相当する量が目安になる。
・減量中であっても，蛋白質は１g／kg／日（標準体重）程度を意識して摂取する。
・現体重から５－１０％減量しただけで，多くの合併症は軽快する。

---

【練習問題】 　40歳の男性，営業職。早朝覚醒時の疲労感と日中の嗜眠傾向があり，睡眠時無呼吸症候群の疑いにて当院呼吸器内科を紹介され，検査入院となる。入院時の検査成績にて糖尿病，高脂血症ならびに高尿酸血症を指摘される。退院後，食事量を減らすなど食生活改善の努力をしていたが体重減少がみられず，HbA1cも上昇してきたため当院糖尿病代謝内科へ紹介となる。 身体所見：身長169cm，体重113kg，BMI 39.6，標準体重62.8kg 検査所見（入院時）：血清総蛋白7.4g／dL，アルブミン4.3g／dL，AST46IU／L，ALT52IU／L，LDH 195IU／L，γ-GTP56IU／L，UA 8.2mg／dL，空腹時血糖205mg／dL，HbA1c9.3％，TC254mg／dL，HDL-C58mg／dL，LDL-C171mg／dL，TG181mg／dL

Ｑ　本症例にはどのような栄養療法が必要でしょうか？
Ａ　基礎代謝量に相当するカロリー制限食投与を原則とします。

　男性であれば1,500kcal／日，女性であれば1,200kcal／日程度の基礎代謝量（25kcal／kg：標準体重／日）に相当する栄養指導を行わないと，減量しにくいのが実際です。ただしこの場合に，蛋白質は標準体重あたり1g／kg／日程度摂取するようにしないと筋肉量が減少して，やせるというよりはやつれた状態となるので注意が必要です。生活スタイルにもよるのですが，夕食はできるだけ夜8時頃までに終えるのが原則で，それ以降は水とかお茶といったカロリーのないものにします。

　空腹を抑える工夫として，食事の前にキャベツやレタスなどの生野菜をあらかじめ多めに摂取すると満腹中枢が満たされて空腹感を抑えることとなり，少ないカロリーの食事でも長期の維持が可能であるという報告もみられます。

　さらに運動療法も有用です。運動そのものでカロリーの消費をはかることは大変ですが，運動の併用で基礎代謝を高めることができます。継続可能な運動が勧められますが，具体的には「歩くこと」が最も容易で実行可能な運動と言えます。1日15－20分程度，会話が可能なくらいの早足で歩くのが運動強度としては適当です。ただし，心疾患や脳血管障害のある場合やコントロール不良な糖尿病が合併している場合には，まず合併症の対応を行ってから運動を開始します。

【Check】

・男性であれば，1,500kcal／日，女性であれば1,200kcal／日程度の基礎代謝量（25kcal／kg：標準体重／日）に相当する栄養指導を行う。
・空腹を抑える工夫として，生野菜をあらかじめ多めに摂取することが効果的。
・運動療法の併用も有用であるが，合併症がある場合はまず合併症の対応を行う。

〈栄養指導後の経過〉
　1,500kcal／日の食事で栄養指導を実施。帰宅が21時以降で夕食が過食になる傾向があり，そのため朝食や昼食は空腹感がなく欠食が習慣となっていた。栄養指導実施後，職場で夕方に軽食を摂り，帰宅後の夕食量を減らしたことにより3食規則的に食べるようになり，遅い時間の夕食過食も徐々に改善した。また肉料理が減り，野菜や海草料理を意識的に摂るようになった。

　調理担当の母親も食事内容の改善に協力的である。また，高脂血症薬のHMG-CoA還元酵素阻害薬，インスリン抵抗性改善薬を開始した。指導3か月後の所見は下記のとおり改善傾向を示した。

体重98.1kg，AST 22IU／L，ALT 51IU／L，γ-GTP 49IU／L，空腹時血糖109mg／dL，HbA1c6.2％，TC192mg／dL，HDL-C68mg／dL，LDL-C115mg／dL，TG 129mg／dL

Ｑ　肥満症ではどうしてさまざまな合併症が起こるのでしょうか？
Ａ　脂肪細胞がその鍵を握っています。

　脂肪細胞は単なるエネルギーの貯蔵庫ではないことが明らかとなっています。脂肪細胞はインスリン抵抗性に関連するTNF-αや，血圧調節に関連するアンジオテンシノーゲンなど，生活習慣病とつながりのあるホルモンを分泌することが知られています。同時に脂肪細胞はアディポネクチンという抗動脈硬化作用のあるホルモンも分泌していますが，肥満により大きくなった脂肪細胞はむしろTNF-αなど生活習慣病の発症に関連するホルモンの分泌がさかんとなり，アディポネクチンの分泌が低下することも明らかとなっています。

　このようなことから，肥満を持つ症例では糖尿病，高脂血症，高尿酸血症，冠動脈疾患，脳血管障害，脂肪肝などの生活習慣病の合併が多くみられます。しかしながら，減量により脂肪細胞が小さくなれば，生活習慣病に関連するホルモンの過剰分泌も正常化され，合併症の改善が期待できます。標準体重までの減量が達成されなくとも，5－10％程度の減量で合併症の改善がしばしばみられます。本症例でも糖尿病や高脂血症の治療薬は併用していますが，約13％の減量により糖尿病，高脂血症，高尿酸血症はいずれも改善しています。

【Check】

・肥満者の脂肪細胞は生活習慣病の発症に関連するホルモンを産生する。
・減量により脂肪細胞が小さくなれば，生活習慣病を引き起こすホルモンの過剰分泌は正常化する。
・標準体重までの減量が達成されなくとも，5－10％程度の減量で多くの合併症の改善がみられる。

文献
吉田俊秀：肥満治療の最前線：遺伝子診断に基づくテーラーメイド型食事指導を含めて．日本医事新報4190: 1－5, 2004

ひと言アドバイス ・肥満症は診療所でもよくみます。減量にあたっては患者さんのモチベーションを維持することがとても重要です。患者さんには，あせらず，少しずつでも減量に向けて努力するように声をかけてあげることが大切です。（岡田） ・栄養障害と聞くと低栄養をまず思い浮かべますが，現代社会では過栄養が大きな問題となっています。5－10％の減量で肥満に伴う病態の改善が期待できると説明すれば，患者さんもやる気になるでしょう。（大村） ・最新の「日本人の食事摂取基準」では，欠乏も過剰もなくしてリスクを軽減・除去する，という一次予防としての栄養療法の新しい手法がとられています。しかし，過栄養に関しては外国のデータを外挿しているのが現状で，過栄養に関心を持ちデータを蓄積していくことが，次世代の皆さんに課せられた課題といってもよいでしょう。（大谷）

（次回につづく）