（前回よりつづく）

Key word
歩行障害，認知障害，排尿障害，特発性正常圧水頭症

■Guidance

河田　ちょっと悔しいです。最近僕は何でも診れると思いあがってました。傲れる者は久しからずです。さっぱりわかりません。神経内科の変性疾患とか苦手なんです。

栗井　歩行障害の患者さんか。まだ変性疾患と決まったわけじゃないよ。

河田　おっしゃるとおりです。でも明らかな片麻痺はないので脳梗塞や脳出血は考えにくそうだし，小脳失調でもなさそうです。最初はパーキンソン病かと思ったのですが，歩行させてみると印象が異なっていて，パーキンソンではないようです。きっと脊髄小脳変性症とかよくわからない変性疾患です。

栗井　順序だてて考えていこう。歩行障害というけど，どんな障害なの？

河田　最初の一歩が踏み出しにくいようですし，歩幅は減少して足の挙上も悪く，歩行はゆっくりできわめて不安定な印象です。いわゆる失調歩行だと思います。でも小脳症状は他にないので最初はパーキンソンだと思ったんです。でも，外股で歩くこと，外的なきっかけによる歩行の改善が認められないことが気になります。振戦や固縮もはっきりしませんし，少なくとも典型的なパーキンソンではなさそうです。

栗井　すばらしい！　しっかり診てるじゃないか。自信を持ってもいいよ。

河田　そうですか？　じゃ，前言は撤回します。やっぱり僕は有能な医師です。

栗井　本当にすぐに図にのるなー。歩行障害以外に症状はないの？

河田　自覚的にはありませんが，息子さんは物忘れがひどくなって，尿失禁も出てきたとおっしゃってました。歩行障害とは関係ないと思いますけど。

栗井　歩行障害と物忘れと尿失禁か（Check Point1）。重要な関係があるよ。

河田　たまたまかと思ったんですけど。

栗井　あとで眼底も一緒にみよう。鑑別診断（Check Point2）を挙げてみて。

河田　見逃してはならないのは脳卒中，慢性硬膜下血腫，脳腫瘍，髄膜炎など。最も可能性が高いのはパーキンソン病でしょうか？　多発性硬化症や脊髄小脳変性症なども鑑別すべきだと思います。

栗井　結構やるね！　付け加えるなら進行性核上性麻痺や神経梅毒，Paget病などかな。鑑別に必要な検査は？

河田　血算・生化学・凝固などの採血と頭部CTはオーダー済みです。あとは髄液検査やMRIなどでしょうか？

栗井　救急外来での検査としては十分だろうね。髄液検査はその結果を見てからでも遅くない。診断は決め手に欠けるけど，歩行障害・物忘れ・尿失禁が...