【連載】 はじめての救急研修 One Minute Teaching!

桝井　良裕・箕輪　良行・田中　拓 （聖マリアンナ医科大学・救急医学）

[ Case 19 ] 高齢者の失調歩行＝パーキンソン？？

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（前回よりつづく）

Key word
歩行障害，認知障害，排尿障害，特発性正常圧水頭症

【Case】

朝晩の肌寒さに秋を感じるこの頃，今日も河田君は当直である。次の患者は82歳男性で“歩けなくなった”とのこと。息子に支えられながらも歩いて来院した。もともと軽度の認知症を指摘されている。同居する息子によると，歩行障害は1か月ほど前から徐々に出現。その頃から物忘れもひどくなり，尿も漏らすようになったため，2週間前かかりつけ医に相談した。脳循環改善薬を処方されたが改善がないため，夕方帰宅した息子が脳の病気が心配になり連れてきた。歩行は不安定だが転倒したことはなく，頭部を強くぶつけたりもしていない。高血圧，高脂血症を指摘されており，カルシウム拮抗薬とHMG-CoA還元酵素阻害薬を常用している。薬剤・食物に対するアレルギーの既往および喫煙歴・飲酒歴なし。身体所見は155cm，50kg，認知症による失見当識はあるが意識は清明。体温36.5℃，血圧140／80mmHg，脈拍72／分整，呼吸数は18／分，SpO2 98％。貧血，黄疸無し，表在リンパ節は触知せず，甲状腺腫大や頸静脈の怒張も認めない。呼吸音，心音，腹部にも異常なく下腿にも浮腫なし。全体に動作が緩慢だが脳神経は正常で，上下肢Barre'徴候も年齢相応と思われる筋力低下のみ。指鼻試験などでみる限り上肢には明らかな小脳失調所見なし。下肢は，実際に歩行させたところ，パーキンソン病の特徴は認めず，明らかな企図振戦や固縮もない。感覚も温痛覚・触圧覚ともに異常はなさそうだ。深部腱反射は四肢でやや減弱気味だが左右差はなく，Babinski反射も陰性。HDS-R（長谷川式簡易知的機能検定スケール）は15点だった。河田君は首をひねりながらも髄膜炎などの否定を目的とした採血，脳卒中など頭蓋内病変を否定するための頭部CTをオーダーして栗井先生に報告した。

■Guidance

河田　ちょっと悔しいです。最近僕は何でも診れると思いあがってました。傲れる者は久しからずです。さっぱりわかりません。神経内科の変性疾患とか苦手なんです。

栗井　歩行障害の患者さんか。まだ変性疾患と決まったわけじゃないよ。

河田　おっしゃるとおりです。でも明らかな片麻痺はないので脳梗塞や脳出血は考えにくそうだし，小脳失調でもなさそうです。最初はパーキンソン病かと思ったのですが，歩行させてみると印象が異なっていて，パーキンソンではないようです。きっと脊髄小脳変性症とかよくわからない変性疾患です。

栗井　順序だてて考えていこう。歩行障害というけど，どんな障害なの？

河田　最初の一歩が踏み出しにくいようですし，歩幅は減少して足の挙上も悪く，歩行はゆっくりできわめて不安定な印象です。いわゆる失調歩行だと思います。でも小脳症状は他にないので最初はパーキンソンだと思ったんです。でも，外股で歩くこと，外的なきっかけによる歩行の改善が認められないことが気になります。振戦や固縮もはっきりしませんし，少なくとも典型的なパーキンソンではなさそうです。

栗井　すばらしい！　しっかり診てるじゃないか。自信を持ってもいいよ。

河田　そうですか？　じゃ，前言は撤回します。やっぱり僕は有能な医師です。

栗井　本当にすぐに図にのるなー。歩行障害以外に症状はないの？

河田　自覚的にはありませんが，息子さんは物忘れがひどくなって，尿失禁も出てきたとおっしゃってました。歩行障害とは関係ないと思いますけど。

栗井　歩行障害と物忘れと尿失禁か（Check Point1）。重要な関係があるよ。

河田　たまたまかと思ったんですけど。

栗井　あとで眼底も一緒にみよう。鑑別診断（Check Point2）を挙げてみて。

河田　見逃してはならないのは脳卒中，慢性硬膜下血腫，脳腫瘍，髄膜炎など。最も可能性が高いのはパーキンソン病でしょうか？　多発性硬化症や脊髄小脳変性症なども鑑別すべきだと思います。

栗井　結構やるね！　付け加えるなら進行性核上性麻痺や神経梅毒，Paget病などかな。鑑別に必要な検査は？

河田　血算・生化学・凝固などの採血と頭部CTはオーダー済みです。あとは髄液検査やMRIなどでしょうか？

栗井　救急外来での検査としては十分だろうね。髄液検査はその結果を見てからでも遅くない。診断は決め手に欠けるけど，歩行障害・物忘れ・尿失禁が進行する高齢者という病像にありそうだね。

【Disposition】

頭部CTで脳室の著明な拡大を認め，水頭症の疑いで脳神経外科にコンサルト，精査・加療目的で入院。特発性正常圧水頭症（idiopathic normal pressure hydrocephalus;iNPH）（Check point3）の診断でシャント術を施行，歩行障害のみならず物忘れ，尿失禁も改善した。

Check Point 1

歩行障害，認知障害，排尿障害
　これらは特発性正常圧水頭症のトリアスである。歩行障害の特徴は歩幅の減少（petit-pas gait），足の挙上低下（magnet gait），歩隔の拡大（broad-based gait）で，歩行はゆっくりで不安定である。歩幅は歩行中著明に変動。外股や方向転換困難も認められ，起立時や方向転換時に転倒する危険性も高い。パーキンソン病と異なるのは手拍子などの号令や目印となる線など外的きっかけによる歩行改善をあまり認めないことである。認知障害の特徴は軽症の場合，記憶・注意機能の障害，思考や反応速度の低下などが多い。

Check Point 2

鑑別診断
　高齢者で認知症もしくは歩行障害をきたす疾患，その両方をきたす疾患，画像上脳室拡大を呈する疾患が挙げられる。具体的にはアルツハイマー病，血管性痴呆（多発性ラクナ梗塞やビンスワンガー型痴呆など），レヴィ小体型痴呆，パーキンソン病およびパーキンソン症候群，進行性核上性麻痺，多系統萎縮症，二次性正常圧水頭症，閉塞性水頭症など。二次性正常圧水頭症の鑑別では，クモ膜下出血，頭部外傷，髄膜炎など急性疾患の他に，結核性or真菌性髄膜炎，神経梅毒，髄膜癌腫症，Paget病などの慢性疾患も考慮する。

Check Point 3

特発性正常圧水頭症の診断基準
　クモ膜下出血や髄膜炎などの先行疾患がなく，歩行障害，認知障害，尿失禁などをきたし，髄液循環障害に起因する脳室拡大を伴う。中－高齢者に多く，症状の進行は緩徐である。シャント術で症状改善の可能性があるため，救急医が見逃したくない症候群だ。診断基準は，60歳代以降に発症，歩行障害・認知障害・尿失禁のうちひとつ以上が認められる，脳室の拡大（Evans index【両側側脳室前角間最大幅／その部位における頭蓋内腔幅】＞0. 3）を認める，髄液圧が200mmH₂O以下で髄液の性状が正常，他の神経学的・非神経学的疾患によって上記症状のすべてを説明しえない，脳室拡大をきたす明らかな先行疾患がないもしくは不明，などが挙げられる。その他にCSFタップテスト（髄液排除試験）やCSFドレナージテスト（髄液持続排除試験）で症状が改善する場合は診断根拠となる。また，髄液流出抵抗値（Ro）測定やICPモニタリング（頭蓋内圧持続測定）で異常値を示すことも重要である。

Attention! ●歩行障害，認知障害，排尿障害では特発性正常圧水頭症を考慮！ ●適切なシャント術で症状の改善が得られる可能性がある！

（次回につづく）