【座談会】 「治らない」時代を生き抜く医師の心得とは

宮崎仁氏＝司会（宮崎医院院長） 春日武彦氏（精神科医／東京未来大学教授） 尾藤誠司氏（国立病院機構本部　臨床研究推進室長

　患者が抱える健康問題は，生活習慣病，アレルギー疾患，精神疾患などの増加により，治療によってスッキリと「治る」時代から，病気と向き合いながら生きていく「治らない」時代へと質が変わってきている。診療の現場では，「結果がすぐに出ない」問題を前にして，医師も患者もモヤモヤと思い悩むことになるが，ガイドラインやマニュアルを開いても，「答えのない悩み」の解決法は見つからない。

　今回，医師の疑問・悩みに独自の答えを示し好評を博した連載『カスガ先生の答えのない悩み相談室』をまとめ上梓した『「治らない」時代の医療者心得帳』の筆者春日武彦氏，医師特有の思考に迫り，新しい医師－患者関係を考えた『医師アタマ－医師と患者はなぜすれ違うのか？』の編者尾藤誠司氏に，文科省科学研究課題「わが国における医師のプロフェッショナリズム探索と推進・教育に関する事業研究」研究班のメンバーで，第一線で診療を行っている宮崎仁氏が，治らない時代へと変化した医療の現場で，「困った」患者・家族・スタッフに囲まれながら，タフに仕事をこなしていくために必要な医師の心得について聞いた。

宮崎　わたしは，「答えのない悩み相談室」が単行本になるのを待ち望んでいた読者のひとりですが，『「治らない」時代の医療者心得帳』というタイトルをはじめて目にした時，いまの医療の状況がうまく表現されていると感心しました。春日先生にとって「治らない時代」とはどういうものなのでしょうか。

春日　「治らない時代」，つまり以前は治ったということなのですが，この「治る」は，物事を「解決」できるというスタンスと解釈しています。ですから，かつては「これにて一件落着」とできました。ところが，いまは「解決」という発想では対応しきれなくなり，「解決」から「和解」へと変わったのではないでしょうか。

　「和解」は非常に曖昧な言い方ですが，「ここは譲れない」という部分をお互いに見つけ出していき，すり合わせていく作業です。そのため和解は，個別のオーダーメイドでありマニュアル化できないため医師側は大変です。さらに医師は自分で解決ができないため，不全感を覚えざるを得ず，だんだん自分の立ち位置が見えにくくなってきているのではないかと思います。

宮崎　尾藤先生は，基幹病院に勤務されている総合内科医として，「治らない時代」をどのように捉えていらっしゃいますか。

尾藤　いま，入院にしろ，外来にしろ，診療する中で，ある断面だけで医師として解決したと思い込むことはできなくはないと思います。例えば，脳梗塞になった人に治療をして，薬を出して，クリティカルパスが終了した時点で，「私はあなたの脳梗塞をうまくケアしました」と。ですが，患者さん――患者さんを取り巻く家族，世の中――の中では，文脈は続いていきます。

　入院の診療という断面だけを取った時に，その中のどこの位置で自分は自分の医師としての役割を演じるか，というかたちで位置づけないと，どうもうまい具合にいかないことを，最近，内科医としてもすごく感じるようになりました。

宮崎　私のような町の開業医の外来を訪れる患者さんは，まさに「治らない」方ばかりです。病院でのクリティカルパスが終了した後に，脳梗塞後遺症を抱えて，家庭や地域の中で生きていかなければならない，そんな意味での「治らない」患者さんたちが集まってきます。ですから，「科学者」や「技術者」としての医師の仕事よりも，家族関係の調整や，介護職との連携をはかるというような，「援助者」としての仕事の割合が多くなっています。

　また，診断書や主治医意見書を書く時に，病名をつけることが難しいと感じることがあります。例えば，老衰のため体が不自由になり，孤独や不安にさいなまれている患者さんの状態を適切に表現する病名って何だろうなんて，「モヤモヤ」と考えてしまいます。このように「スッキリ」と解決することができない複雑な問題に，医療者が関わらざるを得ないという状況が，現在，私がイメージする「治らない時代」です。

病名がつくことは患者も幸せ？

尾藤　病名がつけられないというのは，面白いですね。私は内科医のスタンスで仕事をしていると，内科の病名に自分の行動が縛られてしまいます。評価，診断，治療と続き，その治療の効果を観察する一連の医学上の文脈に，良くも悪くも縛られていて，診断がないのに治療があるとか，診断があるのに治療はないということには耐えられないのが医師の性なのでしょうね。例えば「おなかが痛い」人に過敏性腸症候群，「頭が痛い」人に緊張型頭痛と病名をつけるのは，病名をつけないと気持ちが悪いからじゃないかと思っています。

　過敏性腸症候群とつけば，薬を出すことができる。しかし，病名がつかないと保険上薬を出せないという理由ではなく，自分の脳が「病名もつけてないのに薬を処方していいのか？」と出させないのです。自分が持っている医学上のロジックできちんと消化しないと責任を負えないという考えがあるからです。医師には皆多かれ少なかれそういうところがあると思いますが。

宮崎　逆に，精神科の先生が病名をつける時のスタイルは，われわれ内科医のそれとはちょっと違うと感じます。精神科医へコンサルテーションをして，「この患者さんは，うつですか，パーソナリティー障害ですか？」と聞いても，「状態像としては抑うつなのだけれども，ひょっとすると統合失調症的なものが出てくるかもしれないし……」と病像は話されても病名や診断をはっきりと答えてもらえないことがありますよね。

春日　うつ病や統合失調症とハッキリ言い切れればカッコいいので，「この患者さんは『うつ病』だ！」とか言いたいところなのですが，正直なところなかなかわからないのです（笑）。しかも「ただの心配性」というレベルの患者さんがけっこう多いので，「もうちょっと様子をみましょう」と結論を少し先に延ばしておきたいのです。

　ですが，患者さんは例えば神経症だとかうつ病などと病名をつけてもらえればひとまず納得できるところがあるので，「あなたの病気は○○○ですよ」というセレモニーというか“命名式”を望んでいる部分があります。まぁ，コンサルテーションを依頼してきた医師も同様ですが，いずれにせよ“命名式”を終えた患者さんは，病名がついたことで安心するのですが，結局はよくなっているわけではないので，メビウスの輪のようにグルグルと回り続けてしまうのですね……。

■“自覚ある鈍感さ”も時には必要

ムカつく医師はダメな医師？

宮崎　春日先生の連載『答えのない悩み相談室』では，いろいろな年代の医師から寄せられた相談に答えられていましたが，相談者たちの印象はどのようなものですか。

春日　相談者は若い先生が多かったですが，共通しているのは皆さん倫理のレベルで，「医師はこうでなければいけない」とかなり思っている点でした。つまり，「医師は人格者でなければいけない」という発想を，多くの医師が持っていて，その倫理から外れると罪悪感を抱いてしまう。医師が，自らを縛っているところがあるのではないでしょうか。

宮崎　以前に，プライマリケア医のメーリングリストで，「医師がムカついたらダメですか？」というテーマで，「感情と医業」ついて話し合ったことがあります。私は，医師だってムカついてもいいと思っていたのですが，「医師が患者さんに対してムカつくとは何ごとですか」という意見も，予想以上に多く寄せられて驚きました。

春日　私は医師もムカついていいと思います。ただしキレてはいけない。無理矢理に冷静沈着かつ超然とした態度を保とうとすると，かえって暴発しかねない。真のコミュニケーションも成立しない。医師がムカつくなどの感情を抱くことすら容認しない倫理観はまずいですよ。それではもはや宗教です。

尾藤　小さい頃から教師，医師，弁護士などは，お金のために仕事をしないと教わってきて，「あなたは，基本的にいいことをやっている」というメンタリティの中で育ってきています。そして医師は常に“いい人”で，“いいこと”をやって，常に患者さんから見てヒーロー的な役割を演じています。ですが，ヒーローを演じ続けますと，医師はどうしたって疲弊してしまい，最後には患者さんへの愛情のタンクが空になってしまいます。愛情のタンクはちゃんと補充できる正義の振る舞い方をしないといけないのでしょうね。

春日　「ムカついてはいけない」を貫き通せる人はそれでもいいと思います。最近，「赤ひげはパターナリスティックで，ぜんぜん駄目だ。いまは，インフォームド・コンセントの時代だから，ちゃんと代案を提示して云々」と言われています。ですが，赤ひげは終始一貫しているので，あれはあれですばらしいと思います。

尾藤　普通は貫けないので，貫けないなら貫けないなりの覚悟の中で，プロとして立てないといけない。

宮崎　昔は，患者さんから敬意の表明や感謝の言葉が返ってきて，愛情のタンクが補充されました。しかし，医師－患者間の齟齬が大きくなってしまった現在の状況では，感謝の言葉すらもらえないので，愛情のタンクが底をついてしまい，やっていけないのですよね。

春日　結局，われわれはその患者さん1人だけを診ているわけではないので，次から次に患者さんを診ていかなければならない。そうしますとこちらのモチベーションを高めるためにも，「少しはあなたからも愛をちょうだいよ」という気にはなりますよね。

　患者さんと患者家族の言うことを全部聞いて，こっちは自分の意...