医学界新聞

2007.07.16

 

MEDICAL LIBRARY 書評・新刊案内


新臨床栄養学

岡田 正,馬場 忠雄,山城 雄一郎 編

《評 者》武藤 泰敏(岐阜大名誉教授)

新領域の病態栄養学を 精力的に盛り込んだ良書

 かつて,『栄養化学概論』(芦田淳著,養賢堂)という名著があり,多くの人々が正しい栄養学を学ぶことができました。しかし,現在「食物や食品に含まれる栄養成分のみをテーマとするのではなく,同時に,それを受け入れる人間の側に立って考察していく」風潮が大きな支持を得つつあります。さらに,高齢者の栄養を考える時,“人間の尊厳”を重視した「人間栄養学」をめざした努力も推し進められています。

 このような視点に立った栄養学の名著が次々に上梓され,わが国に輸入されています。特に,Garrowらによる“Human Nutrition and Dietetics”(邦訳:『ヒューマン・ニュートリション-基礎・食事・臨床』医歯薬出版),Allisonの“Nutrition in Medicine, A Physician's View”(邦訳:『医師のための栄養学』ダノン健康栄養普及協会)などは真に味わいのある栄養学の指導書といってよいと思います。

 しかし,残念ながら,日本人を対象とした系統的な人間栄養学(臨床栄養学)の専門書は決して多いとはいえません。このたび外科,内科,小児科領域の編者からなる,綿密な企画に沿った意欲的な著書が,医学書院から刊行されたのは注目に値します。「栄養は力」であるという自己体験をもつ臨床家として,病態改善を優先させた「栄養治療」は“医食同源”という東洋思想にも合致したもので,薬物治療に勝るとも劣らない,しかも,身体に優しい治療法といえます。

 栄養アセスメントから栄養治療へ,チームワークから多職種協働のNSTへ,生活習慣病の栄養学(内臓脂肪の役割),時間栄養学,オーダーメイドの栄養学(個の栄養学),など新しい領域の病態栄養学が精力的に盛り込まれております。

 なかでも,糖尿病の記述は圧巻であり,摂食・嚥下障害,肝移植も大変優れた内容ではないかと舌を巻いた次第です。高齢者の栄養学(骨格筋萎縮Sarcopenia)は今後の一大テーマですが,倫理的にも統一した見解が十分とはいえません。合併症に密接に関与した低栄養は当然治療の対象になりますが,一方,“irreversible”な(超)高齢者の低栄養状態は果たして“aggressive”な処置をすべきかは問題で,安らかな「死の準備」の裏返しではないかとも想像されてなりません。

B5・頁640 定価9,975円(税5%込)医学書院


はじめての訪問リハビリテーション

吉良 健司 編

《評 者》牧田 光代(豊橋創造大教授・理学療法学)

施設と在宅のリハの違いを 実例とともに提示

 日本における訪問リハビリテーションの歴史は1982年に老人保健法が施行されたのに伴い,機能訓練事業および訪問指導事業に理学療法士がかかわったことから,制度的にはじまっている。医療としても診療報酬としての訪問理学療法が同時期に認められている。しかし,これらは数量的にも少なかった。本書の筆者たちが訪問リハビリテーションの研究会を立ち上げ,かかわったのは1999年から2006年。当時は2000年の介護保険制度施行に向かう途上であり,かつその創世記であった。筆者らは,研究会を立ち上げる前から実際には訪問リハビリを実践していたのだろうから,まさにこの道の草分け的存在であろう。本書の中で筆者らは「介護保険制度により訪問リハビリテーションが一気に普及するかと思ったがそうではなかった」と述べている。

 その原因の1つが本書に一貫して流れている訪問リハビリの理念であろう。訪問(在宅)リハビリには医療施設におけるリハビリとは場所が変わるだけではない本質的な違いがある。もちろん,そもそもの問題として訪問リハビリに携わる専門職種の数が少ないということもあるが,病院など医療施設に勤務する理学療法士などのリハビリ関連職種はおぼろげにその違いに気づいており,病院勤務から在宅への不安も持っていたのではないだろうか。

 本書でも述べられているように,医療施設で行われる医療は医療モデルとして疾患や障害などの問題状況を医学的な原因に還元して解決策を講じるが,訪問リハビリのようにいわゆる地域においては「生活モデル」で問題解決を図ることが基本になる。生活モデルでは対象者を生活者としてとらえ,目的はQOL向上である。そのアプローチは生活そのものに対して行われ,主体は利用者であり,ゴールは生活の自立である。これをそのまま聞くと当然のように思えるが,医療モデルでは目的は疾病の治癒,延命であり,対象者は患者で,その方法は治療であるから,主体者は提供者すなわち医療従事者となる。このように対比してみると大差があるのがわかる。

 従来は医学モデルをそのままあてはめ,「すでに治療はおわりました。障害は残りますが私たちのすべきことはもうありません。あとは貴方次第です」と自宅に戻していた人たちを,訪問して生活支援を行うのであるから,医療モデルだけで学んできた人たちにはどうしてよいかわからないのが実情であった。

 しかし,施設から在宅への社会の流れで訪問リハビリテーションは今後需要が高まっていくものと思われる。このような中で,本書はこれから訪問リハビリテーションを始めようとする人々にとっては大変有益なものと考えられる。それは本書が現場で実践してきたことを裏づけにして書かれているからである。特に医療施設内でのリハビリテーションと在宅でのリハビリテーションの違いがその理念だけでなく,実例を交え懇切丁寧に書かれている。事例編に示される正解の多様性は正に生活の場においてこそのものである。

 本書はこれから訪問リハビリテーションをはじめようとする専門職のみならず,訪問リハビリテーションとは何かを知りたい人たちの一般的な読み物としても有意義である。

B5・頁248 定価3,990円(税5%込)医学書院


MIS人工関節置換術

糸満 盛憲,占部 憲,高平 尚伸 訳

《評 者》黒坂 昌弘(神戸大教授・整形外科学)

MISの光と影を 理論的かつ客観的に記載

 欧米の第一線で活躍する整形外科医によって執筆された,“Minimally Invasive Total Joint Arthroplasty”が,北里大学の糸満盛憲教授らによって翻訳され,『MIS人工関節置換術』として出版された。

 人工関節置換術は,数ある整形外科手術の中でも最も確実性の高い,信頼のおける手術であることは,疑いの余地がない。人工関節置換術に関しては,デザインや材質の改良に始まり,種々の新しい試みが導入されている。最小侵襲手術と訳されるMinimally Invasive Surgery(MIS)は,数ある新しい試みの中で,近年最も注目されている概念である。少ない手術侵襲で患者の術後疼痛を和らげ,日常生活への復帰を早めるという概念は非常に魅力的であり,多くの整形外科医に広まりつつある。この意味では,本書は非常に時を得た出版であり,読者に理解しやすい図や写真の配置と,筆者の意図を組み込んだ,訳者の的確かつ明快な翻訳により,読者は多くのことを学び取ることができると確信する。従来の人工関節置換術の成績は安定しており,手術侵襲を小さくするだけでは,本質的なメリットは多くないとも考えられる。しかし,関節鏡手術が導入されたときに,置き去りにされた関節外科医が存在したように,最新の医療が導入されるときに,客観的にその技術を学び,導入してゆくことは外科医として重要な姿勢である。

 一方では,現在行われつつあるMISは,主として皮膚切開を短くすることに重点が置かれ,本当の意味で,患者にもたらされるメリットは未だ明確でない。多くのMISに関する論文を見ても,科学的にMISが従来の方法に比較して明らかに優れているという傍証は得られていない。一方,関節鏡手術が,テレビモニターの導入でそれまでの手術に比して明らかに優れたものとなり,従来の関節切開を必要とする手術より,格段に優れた手技として確立された歴史を忘れてはならない。MISにおいては,コンピュータによるナビゲーション手術の進歩にその期待が寄せられている。

 本書には,MISの光と影が明確に記載されており,コンピュータによるナビゲーション手術を含め,現時点でのMIS手術の功罪が,理論的かつ客観的に記載されている。MIS手術に関する最も充実した著書といえる本書が翻訳され,多くの読者の皆さんの手元に届くことは,今後のMIS手術が適切に評価され広まってゆくためには非常に重要なことと考えられる。多くの読者の方が,本書からMISについて学び,患者に福音がもたらされることを期待したい。

A4・頁304 定価12,600円(税5%込)医学書院


神経科学-形態学的基礎
間脳[2]視床上部,視床下域,視覚系

佐野 豊 著

《評 者》藤田 恒夫(新潟大名誉教授)

明日の研究への糧になる 学問の香気に満ちた書物

 著者・佐野 豊先生は,神経分泌の研究で戦後の神経学に衝撃を与えた後,一貫して神経細胞を電気的興奮の伝達者としてよりも,「分泌細胞」として捉える視点に立って,京都府立医科大学に日本をリードする 神経科学の研究グループをつくられた。中枢・末梢神経系のほとんどあらゆる部分にわたる先生とその後継者たちの研究は,世界の学界に大きなインパクトを及ぼし続けている。

 その先生が定年退職されて後,『神経科学-形態学的基礎』と題する重厚な叢書を上梓しておられる。『ニューロンとグリア』(1995,金芳堂),『脊髄と脳幹』(1999,金芳堂),『間脳[1]視床下部』(2003,医学書院),そして今回の『間脳[2]視床上部,視床下域,視覚系』である。

 佐野先生は,時折りの図書館通いと日課の犬の散歩以外は,ご自宅の一室で執筆に没頭し,時々その座業の一隅だけの畳替えをなさると伝えられる。それほどの精進によって,この広汎かつ詳細な著作が数年に1巻のリズムで刊行される。

 この叢書は各巻が大著であるばかりでなく,全巻に著者の個性と風格が滲んでいる。これは何によるかと言えば,新しい学説を述べるに当たっては,過去の研究の道程を探ってみなければ満足できないという,著者の歴史へのこだわりである。そのおかげで読者は,かつて発見の喜びに躍り上がった人,あるいは学説を認められず失意のうちに死んでいった人など,時空を隔てて「学を愛する人」と出会う愉しみを味わうのである。だからこの本は詳細な参考資料であると同時に,通読しておもしろい読み物になっている。

 そんな読者にお薦めのひとつは,頭頂器官と松果体(第6章)であろう。頭頂器官を発見したFranz Leydig(あの男性ホルモン分泌細胞の発見者)は,一種の腺としてとらえたが,H. W. de Graafは,この器官が網膜と水晶体を備える眼の構造そのものであることを発見し,やがてF. K. Studnickaが,脊椎動物の全系列に間脳蓋の光受容器官系が存在すること,頭頂眼と松果体はその一環として研究すべきことを提唱する。その後,Lernerがウシの松果体のエキスがオタマジャクシの体色を白くすることを発見したことから,松果体がメラトニンを分泌する腺として日内リズムにあずかるとの今日の認識が生まれる。動物の系統によって眼と腺のあいだを揺れ動く松果体細胞の不思議は,今日の電顕学者を魅了してやまない。

 第7章の網膜は,この巻の最高の山場で,著者の執筆の息遣いが感じられる。網膜の層的構造に注目して7層を区別したのは,イタリアのPaciniだと言う。ドイツのSchultzeは10層分類を提案して,研究の精度を飛躍的に高めた。Schultzeは,切片作製の技法などのない時代に,現代の電顕学者を驚かせる観察を残した。しかし網膜研究の王道を拓いたのはS. Ramon y Cajalの切片の鍍銀染色による研究だった。Cajalの図は精緻を極めたが,この図を大幅に描きなおして今日の教科書に広く引用される知見に達したのはS. Polyakだった。戦乱の絶えないバルカン半島に生を受けたPolyakは,虜囚や放浪の半生を経たのち,網膜に関する大著2冊(1941,1955,後者は死後に刊行)を出版し,学界を驚倒させる。読者は,逆境を生きる人間がなお残しうる業績に大きな感銘を受けるだろう。

 第8章「視覚系-視覚路」では,1780年ごろ,イタリアの医学生Gennariとフランスの大解剖学者Vicq d'Azyrが後頭葉皮質に白条を発見したことを契機に,視覚領の存在が認められ,さらに網膜の各部と視覚領の各部がpoint-to-pointで対応することがわかってくる。この認識にいち早く到達したのはスウェーデンの内科医Henschenだったが,「20世紀初期の最も先進的な考えをもった学者で,大脳皮質における機能の局在説を強固に主張した偉大な臨床医」は,その先駆性ゆえに学界の激しい抵抗を受ける。カロリンスカ研究所の教授となっても,ノーベル賞財団の評価を得られず,失意のうちに病没する。

 新しい研究成果や片々たる論文を紹介して,こんな現象もある,こんな学説もあると紹介する書物はいくらでもある。そんな風潮にあって,この本は一人の碩学が,統一した理念のもとに自身の語りたいことに的を絞って書き上げた。だからこそ一気に読め,一貫した感銘を受けるのである。脳に関心のある研究者や医師がこの学問の香気に満ちる書物を座右に置き,明日の研究への糧にしてほしいと願う。

B5・頁496 定価26,250円(税5%込)医学書院


ハリエットレーン ハンドブック
ジョンズ・ホプキンズ病院小児科レジデントマニュアル

五十嵐 隆,松石 豊次郎,須田 憲治,井上 忠夫,木津 純子 監訳

《評 者》高橋 孝雄(慶大教授・小児科学)

小児科診療に必要不可欠な 最新知識の結晶

 “The Harriet Lane Handbook”は,1953年にハリエットレーン小児病院の医師が同病院で働くレジデントのために編集したもので,以後小児医療の発展に合わせて改訂を重ねてきた。現在もジョンズ・ホプキンズ病院小児科で働くレジデントの手により,3年ごとに改訂されている。ジョンズ・ホプキンズ病院はU.S. News & World Reportにおいて,16年連続で米国Best Hospital第1位に選ばれた名門病院であり,その第一線で働くレジデントは米国の最先端の小児医療を担っているといえる。彼らの日々の診療を基に編み出された『ハリエットレーン ハンドブック』は,小児科診療に必要不可欠な最新の知識の結晶であり,現在,日本においても最も多くの小児科医に愛用されている小児科診療マニュアルの一つである。

 本書はコンパクトな外見に反して,その内容は救急医療から小児医療全般,また検査の基準値や頻用する薬剤の薬用量まで,幅広く網羅されている。図表を多用し,重要項目をBOX内に記載するなど膨大な内容を簡潔にまとめている。薬用量に関しては,小児用量のみならず成人量や剤型まで記載されており,使用上の注意点をメモ形式でまとめている。また他の薬剤解説書ではあまり見かけない,母体投与における胎児危険度や母乳移行性についても記載されている点がうれしい。小児医療を実地で行っている医師が編集しているからこその配慮であろう。

 翻訳においては,想像を超えるご苦労があったものと拝察する。先に述べたように,膨大な内容量であることに加え,米国と日本では文化習慣の違いや,使用できる薬剤に大きな違いがある。これらを,各章に付記された参考文献を紐解き確認しながら,ていねいに翻訳していったとのことである。予防接種や栄養と成長の章など,日本と米国で大きく異なるものについては日本の実情に合った情報が盛り込まれている。また,薬剤についても,薬学の専門家の協力を得て,日本で使用されている薬剤を使用実態に合わせて解説している。このため,米国の最新小児科診療マニュアルでありながら,日本の小児医療現場で直ちに役立つすばらしいものに仕上がっている。小児医療に関わる医師必携の一冊と言えよう。

A5変・頁950 定価8,820円(税5%込)MEDSi
http://www.medsi.co.jp/