（前回よりつづく）

この連載は…救急ローテーション中の研修医・河田君（２５歳）の質問に救急科指導医・栗井先生（３５歳）が答える「One Minute Teaching」を通じて，救急外来，ERで重症疾患を見落とさないためのポイントを学びます。

Key word
QT延長，torsades de pointes，痙攣性失神

■Guidance

栗井　痙攣で最も注意すべき状態は何だと思う？

河田　痙攣重積です。全身性の強直間代性痙攣が5分以上続く場合を重積と呼ぶようですが，今回は相当しません。

栗井　そうだね。体の痙攣は治まっても意識障害が遷延する場合は，痙攣が持続していると考えて対応する必要があるね。痙攣重積は原因によるけど死亡率が10－40％と言われていて，すぐに止めなければならない。次に救急医に求められるのは一次性痙攣（Primary seizures）なのか二次性痙攣（Secondary seizures）なのかを鑑別することだね（Check Point1）。

〈そのとき，再び患者が車椅子の上で全身を硬直させ意識を失った。〉

河田　すぐにストレッチャーに移して。気道確保，酸素！　バック・バルブ・マスクと呼吸器を用意して。ルート確保します！　ジアゼパムをください！

〈河田君がルートを取り終わる頃に痙攣は治まった。血圧は160／90，SpO₂ 98％で，至急実施された頭部CTでは脳出血や腫瘍性を疑わせる所見は認めなかった（Check Point2）ため，点滴，酸素，モニターを装着，重症診療ベッドへ移動しての診察となった。〉

河田　いちばん怖いのは脳血管疾患だと思いましたが，CTでは指摘できる病変はありませんでした。

栗井　痙攣の鑑別は多岐にわたるから臓器ごとに病態との関連に見落としがないか整理して検討しよう。system reviewという方法だ。まず神経系は共同偏視，瞳孔不同，頸部硬直なし。あとは何が考えられる？

河田　身体所見では打撲痕や腫脹，発赤などの外傷，感染症を疑わせる所見は認めませんが，意識レベルも低下していて脳炎・髄膜炎，またCTだけでわからない頭蓋内疾患は最後まで否定できないと思います。顔面にも痙攣との関連を疑える所見はなく，頸部でもリンパ節の腫脹も，甲状腺の腫大や異常な頸静脈の怒張も...