【対談】 医療者が認識すべき格差の影響 経済格差が引き起こす健康格差

橘木俊詔氏（京都大学大学院教授　経済学） 近藤克則氏（日本福祉大学教授　社会福祉学）

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　日本は「先進国の中でアメリカに次いで2番目に低所得層が多い」と，OECD（経済協力開発機構）から警告を発せられた。100万世帯・147万人を超える生活保護世帯の受給開始理由のトップは傷病であるなど，貧困や格差問題は医療従事者にとっても関係の深い問題である。今回，『日本の経済格差』『格差社会』（ともに岩波新書）などで格差議論を巻き起こした橘木俊詔氏と，健康格差研究に取り組んでいる近藤克則氏に，格差社会と健康との関連，医師偏在問題，そして医師・医学生に求められることは何かなどを議論していただいた。

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■さまざまな要因が健康の格差を引き起こす

貧富の格差と健康格差

橘木　健康格差の問題については，ハーバード大学のイチロー・カワチ先生などの本を読みました。貧富の格差が大きいアメリカやイギリスでは，お金持ちの死亡率は低く，貧乏人の死亡率は高いという事実があります。日本においても貧富の格差が広がって貧困者の数が増えてくると，今後同じように「健康格差」が起きてくるのでしょうか。

近藤　すでに日本も「健康格差社会」になっています。AGES（Aichi Gerontological Evaluation Study，愛知老年学的評価研究）プロジェクトの一環として，高齢者約3.3万人を対象にした大規模調査を行いました。図1は，そのデータの一部です。所得とうつ状態（GDS［高齢者うつ尺度］で10点以上）の割合の関係を調べると，所得が下がるにつれてうつ状態の人が増える。最高所得層に比べ最低所得層では，約5倍も多いのです。他にも，お金持ちや高学歴の人たちは，残っている自分の歯が多い，歩行時間が多い，転びにくい，閉じこもりが少ない，社会的サポートが豊か，就労している，などという関係まで見られました。これらの結果を『検証「健康格差社会」－介護予防に向けた社会疫学的大規模調査（仮題）』にまとめて，医学書院から出版します。（編集室注：今春発刊予定）

橘木　ここ数年で医療費の自己負担額が増えたりして，低所得者が医療にかかりにくくなっているせいですか。

近藤　それもあると思います。治療費未払い問題が話題になりましたが，その背景にはお金がないからと受診を我慢している人たちもいます。内閣府が出したレポート^1）でも，退職直後で年金受給前にあたる60歳代前半の相対的低所得層で，受診抑制が見られることが報告されています。ただし，それだけではありません。病気になってからだけでなく，その前の健診を低所得者ほど受診していないので発見が遅れますし，さらに病気にもなりやすい。最近，介護予防事業の対象者が，厚労省の見込んだ高齢者人口の5％に対して，わずか0.2％しか把握できないというので，厚労省も対応を変えることが報じられています。その背景にも，健康格差の問題があると私は考えています。要介護リスクは低所得者や教育年数が短い人に多い。しかし，そういう人たちほど健診を受診しない。逆に健診を受診しているのは健康な人です。だから健診の場で，要介護リスクのある人をスクリーニングしても，見込んだほど把握できないわけです。

社会階層と職業性ストレス

橘木　高齢者以外にも，健康格差はあるのでしょうか。

近藤　働き盛りにもあります。20－40歳代の女性や公務員の世界ですら，やはり社会階層が低い層で健康状態は悪いのです。

橘木　なぜですか。

近藤　1つは職業性ストレスの影響です。例えば，今話題のメタボリックシンドロームは，食生活が悪い，歩かないのが悪いなどと，本人の努力・自己責任の問題とみなされがちです。しかし，生活習慣の違いを考慮して分析しても，職業性ストレスが多い人に，メタボリックシンドロームは2倍も多いと報告されています^2）。生活習慣に気をつけていても，職業性ストレスが多ければ，メタボリックシンドロームが多いのです。

橘木　つまり，労働環境の影響を受けているということですね。医師の長時間労働も話題になっていますから，医師の職業性ストレスも高そうですね。

近藤　要求される負荷量（デマンド）が多いですからね。でも，それだけでは決まらないようです。イギリスの公務員を対象にした研究（Whitehall study）で，職業階層（幹部行政職・専門職・一般職など）の間で，冠動脈疾患による死亡率などに差があることがわかってきました^3）。昔は，心筋梗塞といえば，緊張を強いられストレスの高い管理職に多い病気でしたが，今では逆転して，管理職ではない一般事務職やその他の部門で多いというのです。公務員ですから，物質的な欠乏状態とは考えにくい。その原因が，職業性ストレスではないかと研究されてきました。その結果，医師と同様に，求められる負荷の量は，確かに責任の重い上位層に多い傾向があるが，主観的なストレスはむしろ低位層で多い。なぜかと探ってみたら，管理職や研究者には，裁量権（コントロール）も大きい。どれくらいがんばるかを，自分でかなりコントロールできるからではないかと言うのです。そう思ってみると，裁量権の大きい病院長や大学教授が過労死したというのは聞いたことがないですよね（笑）。

橘木　大学教授の場合は，学生というクッションといいますか，学生と一緒に遊んだり話したりすることがストレス解消になっているのでしょうね。

近藤　それが，社会的サポートです。これもストレスを緩和するとわかっています。サポートは，困った時の手助けだけでなく，情緒面でのサポートも大きい。学生は教員に敬意を払ってくれます。単位欲しさからかもしれませんが（笑）。そんなことが，教員や医師の自己効力感を高めて，ストレスを緩和する大きな要因になっていると考えられます。職場の中で階層の高い人ほど，そういうサポートを受けやすく，ストレスを緩和できるというわけです。

　逆にワーキングプア（働いているのに貧困な層）の人たちは，いかに悲惨な状況に置かれているか。正規雇用並みに高い負荷量，低い裁量権，少ないサポート，そして低い報酬。さらに契約期限が来ると「明日から来なくていいよ」と言われるかもしれない不安。「払っている努力とそれに対する見返り（非金銭的なものを含む報酬）のアンバランスが，ストレスを生み出す」という努力－報酬不均衡モデルを裏付ける実証研究も増えています。一般に思われている以上に職業性ストレスの影響は大きいのです。

日本のお金持ち＝医師？

近藤　先生は『日本のお金持ち研究』（日本経済新聞社）の中で，調査の結果，日本のお金持ちの2つの代表は創業経営者と医師だと書かれていますね。

橘木　そうです。ただし，医師とは開業医か病院長であって，勤務医ではありません。都市部よりも地方の医師に，お金持ちが多い。地方に行くとお金持ちは医師しかいないと言ってもいいかと思います。また，診療科目による差が顕著で5－6年前は眼科。今は美容形成外科，皮膚科あるいは整形外科が稼いでいます。昔は医学生の多くは内科，外科志望だったが，医師の卒後臨床研修が必修化されたあたりから，美容整形や皮膚科，眼科などへ進もうという学生が増えたと医学部の先生から聞きました。

近藤　診療科の間の格差だけでなく，都市と地方の間の格差拡大も指摘されています。臨床研修の必修化で「自分がいいと思う病院を選びなさい」ということになりました。競争原理の強化です。すると症例が少ないとか，指導体制が弱い，あるいは忙しいなど，研修・労働条件が悪い病院が選ばれなくなって当然です。その結果，都市部の条件のよい病院に研修医が集まり，地方では大学病院ですら研修医の確保に苦労しています。医局が強力な人事権を持っていた頃は，研修条件が悪い地方の病院に数年間行った医師は，次は研修条件のよいところに回したりしていました。長い目で見れば，ある程度の研修が保障されたシステムだったので，研修医たちは医局の人事方針に従い，地方の病院にも行っていました。だから今に比べると地方に医師配置ができていたわけです。

橘木　なるほど。よく耳に入る話に，小児科や産科の勤務医は，真夜中叩き起こされる。過酷な労働条件だけれども，所得は開業医に比べて少ないとなれば，希望者が少なくなる。産科医が足りず出産ができないところが出てきていると報じられていますね。尾鷲市では，年収5000万円でやっと来てくれた，とか。サラリーマンからすると5000万円は，すごい額だと思いますが，医師の世界では何千万というのは，そうびっくりする所得じゃないわけですか。

近藤　いや，びっくりします（笑）。でも報酬額だけでは，決めないのではないでしょうか。1人で対処しなければいけないリスクも大きい。逮捕された産婦人科医まで出ましたからね。

■健康格差の是正へ向けた方策

医師の偏在か不足か

橘木　地方に医師が足りないと言われているのですから，医学部の入学試験の際に，将来その地で働く学生に特別枠を設けて入学試験をやることで少しは緩和できないのでしょうか。

近藤　そういう地方の特別枠に限って，医学部の定員増が認められる方向です。ただし，彼ら・彼女らが一人前になるのは10年後です。

橘木　私も医師は不足していると思うのですが，なぜ過剰だと言われているのでしょうか。やはり医療費抑制のためですか。

近藤　そうだと思います。医師が増えると，給与を下げない限り医療費は増えますから。日本の医師数は約27万人，国民医療費は約32兆円です。単純計算で言えば，医師が1人増えると医療費が約1.2億円も増えます。

橘木　しかし高齢化が進めば，医療の需要はますます増加しますよね。

近藤　だから「医師が足りない！」と悲鳴のような声があがっています。OECDのデータで稼働医師数でみると，人口1000人当たり日本は2.0で，加盟30か国中27位と少ない。平均の2.93だと，日本には約37万人の医師が必要になります。およそ10万人も不足していることになります。

橘木　勤務医に比べ開業医は稼いでいます。だから開業医の診療報酬を多少下げるという作戦は必要ではないでしょうか。

近藤　ある面から見てよい改革をしても，思わぬ副作用が出ることがありますよね。先ほどの臨床研修の必修化も，これほどの副作用を予想していた人は少ないでしょう。病院や都市部の診療報酬を引き上げ，開業医や地方を抑えるべきというのも，やり過ぎれば地方から開業医が撤退してしまう危険があります。

橘木　無医村がさらに増えてしまう可能性がありますね。

社会・経済政策と健康

近藤　ここまでに触れてきた生活習慣や職業性ストレス，医療へのかかりやすさなどの他にも，健康に影響する要因がありますよね。

橘木　例えば，長時間労働ですね。いま，年収が一定以上のホワイトカラー労働者の残業代をゼロにする政策の導入が論議されています。私は，むしろ長時間労働の規制をもっと強化すべきだと思います。

近藤　例えば，残業代を2倍に引き上げれば，長時間労働させるより，1人正社員を増やそうという経営者側のインセンティブが働く。そうすれば失業者も減る。あるいは，オランダのようにワークシェアリングで，非正規雇用であっても，正規雇用者並みの時間給や社会保険加入を保障すれば，非正規雇用者の健康にもよいと思います。医療政策・健康政策の枠を超えた，労働政策や社会保障政策などの社会政策が，とても大事だと考えています。人々の不安が少ない「健康によい社会」をつくるための政策について，経済学者の立場からのご意見をお聞かせいただけないでしょうか。

橘木　今の政府は，セーフティーネット機能を低下させていますが，それを食い止める必要があると私は考えています。ただし，社会経済をどうすべきかというのは，非常に難しい問題で，いろいろな考え方があります。例えば，経済成長率が高い社会がいいという考え方と，ほどほどでいいという考え方の2つがあると思います。多くの経済学者は経済成長をすれば，貧富の格差もなくなると考えます。しかしながら高い経済成長をしても，その果実を，社会階層の上のほうにいる人だけが持っていく可能性が高まっている時代だと私は見ています。ですから経済成長を大きくすることだけが経済政策の目標かというと，私はそういう立場をとりません。1％ぐらいの経済成長率であっても，みんなが利益を受ける社会に持っていく政策のほうがいいというのが私の意見です。この2つの意見は，真っ向から対立しています。今の政権は前者の立場です。「とにかく経済成長だ」という路線だと思います。

近藤　格差を大きくしたほうが，経済成長率も大きくなるという考え方にも，異論があるようですね。

橘木　経済成長と社会格差の大きさの関係についても2つの考え方があります。1つは，格差が小さいほうが経済成長にプラスという考え方。もう1つは，格差が大きいほうが「勝ち組」が頑張るから，経済成長率が高くなるという2つです。いろいろな経済学者がいますから，コンセンサスは得られていませんが，私の見るところ，経済格差が小さいほうが経済成長率は高くなるという意見のほうがマジョリティー（多数意見）だと思います。経済格差が大きいと経済成長率が高くなるという意見もありますが，マイノリティー（少数）だと思います。

経済成長は国民に幸福をもたらさない

近藤　いったい何のために経済成長を求めるのかという問いに対して，「幸福のパラドックス」と呼ばれているものがありますよね。

橘木　「経済的に豊かになることが幸福をもたらす」とみんな信じているけれども，調べてみるとそうでないという話です。

近藤　アメリカで，ダウ平均株価と社会の健康度を表す指標を比べてみると，1980年頃からは乖離がどんどん大きくなっているというのを見たことがあります。日本のデータでも，GDPは50年間でおよそ50倍に増加しているのに，内閣府が行っている世論調査で生活満足度をみると，ほとんど横ばいです（図2）。

橘木　成長率の大きかった1960年代をみても，ほぼ横ばいの状態ですね。

近藤　フライという経済学者たちが実証研究の結果を「幸福の政治経済学」という本^4）で紹介しています。国民の幸福度は，所得よりも失業や健康状態などの影響を受けている。つまり，リストラ・失業を増やし，健康を損なってまで経済成長を追求することは，国民の幸福につながらない。そのことを考えると，橘木先生が主張されている教育を厚くする，雇用を支援する，医療や年金を手厚くする，セーフティーネットの部分を厚くする政策こそが，国民全体の幸福度を高める可能性が高いのではないでしょうか。

橘木　昔，日本が貧しかった1950年代もけっこう国民は幸せでした。つまり，経済が第一ではない。経済的な豊かさが，人の幸福度を高めるものではないことを，日本人も知る必要があるかと思います。なぜそんなことを言うのかというと，『日本の貧困研究』（東京大学出版会）のなかで，「日本人はお金を持っているけどハッピーか」と尋ねた結果を紹介しました。すると「貧しいながらも楽しいわが家」という昔の懐かしい言葉が，今でも生きているなというところがありました。そういう意味で，お金はそんなになくても，家族全員が肩を寄せ合う生活を送れれば，それなりに幸福度も高い。がむしゃらに働いてお金を稼いで豪華な車に乗るのも，豪勢な家に住むのもそれが生きがいならその人たちはそれでけっこうですが，そうでない生き方だってあるのではないでしょうか，と本の中で申し上げました。

近藤　「貧しいけれど楽しいわが家」ですか。医師の場合は，「ちょっと豊かだけれど家にいられない不幸な生活」かもしれません（笑）。

医学界には人材が集まっている

近藤　先生は『格差社会』の中で，医学部人気の弊害に触れられていますね。

橘木　かつては優秀な人たちが社会のいろいろな分野に進み，それぞれの分野で，これからどうあるべきかを考えていました。医師に限らず，政治家，経営者，学者など，どの分野でも優秀な人は必要です。いろいろなところに人材が配分されているほうが，日本の社会や経済のバランスの取れた発展にとってよいと思うのです。しかし，今は，優秀な人材が医学部にばかり集まってしまっている。今の高等学校は，偏差値が高い＝医学部という指導をやっていると受験生から聞きました。それは少しおかしいのではないでしょうか。もちろん，医療は必要不可欠です。優秀な人が医療分野へ進むことは大事ですが，他の分野へもうまく人材が配分される社会になってほしいと思います。これから，医師は給料はいいけれど，しんどい職業であることが，だんだん受験生に知れ渡って，医学部進学希望も減るのかもしれませんが。

近藤　人材が集まっている分，橘木先生から見ると「医療関係者も社会全体を考えろ」ということになるのでしょうか（笑）。目の前の患者の診療や医学だけに気を取られていると，医療費抑制政策や医師不足の問題などは，どんどん深刻になっていきそうです。医療関係者も橘木先生の本を読んだりして，視野を広げることが必要ですね。今日はありがとうございました。

（参考文献）
1）政策統括官室（経済財政分析担当）：医療保険制度と年齢階層別にみた受診行動．内閣府，2006年6月
2）Chandola T, et al.: Chronic stress at work and the metabolic syndrome: prospective study. BMJ 332: 521-525, 2006
3）Marmot M: The Status Syndrome: How Social Standing Affects Our Health and Longevity 2004
4）Frey B, Stutzer A: Happiness and economics.［佐和隆光（監訳）：幸福の政治経済学．pvii, 12, 105-134, 243, ダイヤモンド社，2005］. Princeton University Press, 2002

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近藤克則氏 1983年千葉大医学部卒。公衆衛生学教室研究生，船橋二和病院リハビリテーション科長などを経て97年より日本福祉大助教授。1年間のUniversity of Kent at Canterbury客員研究員を経て，2003年日本福祉大教授に就任。現在に至る。『「医療費抑制の時代」を超えて』『健康格差社会』（いずれも単著，医学書院）『検証「健康格差社会」（仮題）』（共編著，医学書院，近刊），『医療・福祉マネジメント』（ミネルヴァ書房，近刊）など著書多数。

橘木俊詔氏 1967年小樽商科大商学部卒。69年阪大大学院経済学部修士課程修了。73年ジョンズ・ホプキンス大大学院博士課程修了。79年京大経済研究所助教授，86年同研究所教授。2003年同大経済学教授を経て現職。男女共同参画会議議員，経済産業研究所ファカルティフェローを併任。『日本の経済格差』（岩波新書）『封印される不平等』（編著東洋経済新報社）『消費税15％による年金改革』（東洋経済新報社）など著書多数。