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第3350号 2019年12月9日


流行期のインフルエンザ診断

インフルエンザの季節です。今シーズンもまた,インフルエンザの迅速検査が大量に行われるのでしょう。いくら何でもやり過ぎですが,患者は希望するし,保育園や学校・職場からも依頼されるし,医療機関はもうかるし,という中でそれ以外の要因は無視されがちです。本来は,臨床疫学的なアプローチで判断することが,検査を利用する医師の大きな役割です。その役割を十分果たせるように,インフルエンザの迅速検査の使い方について解説します(全4回連載)。

[第2回]診断に関するエビデンスの検索

名郷 直樹(武蔵国分寺公園クリニック院長)


前回よりつづく

 インフルエンザの迅速診断を適切に利用するためには,ベイズの定理を理解し,それを使いこなすことが重要です。そのためにまず,事前確率と検査の正確性の見積もりがスタートになります。

 今回は,事前確率と検査の正確性に関する情報の入手方法と吟味について説明したいと思います。情報源としては,どんな疑問であってもひとまずUpToDate,DynaMedを検索するのがいいでしょう。それでだめならPubMedというのが王道でしょうか。

事前確率についてのエビデンス

 事前確率については,病歴と診察の所見の陽性的中率が事前確率の参考になります。

 まずUpToDateをみてみましょう。インフルエンザの臨床診断の項に以下の記述があります。

In a retrospective pooled analysis of signs and symptoms in 3744 ambulatory adolescents and adults with an influenza-like illness who participated in phase II and III trials of neuraminidase inhibitors during outbreaks, the best multivariate predictor was the combination of fever and cough within 48 hours of the development of symptoms, which had a positive predictive value of 79 percent for documented influenza.

 DynaMedでは以下の通りです。

Diagnostic accuracy of symptoms for diagnosis of influenza
・fever had sensitivity 67.79%, positive predictive value 76.85%
・cough had sensitivity 93.24%, positive predictive value 69.43%
・fever plus cough had sensitivity 63.81%, positive predictive value 79.04%

 どちらも同じ論文を引用しています1)。流行期においては48時間以内の熱と咳の組み合わせで陽性的中率が79%です。DynaMedでは,熱だけでも77%,咳だけでも69%の陽性的中率です。

 この陽性的中率を事前確率として考えるというのが一つの方法ですが,事前確率は季節やセッティング,対象患者の年齢,合併症の有無などで大きく異なります。個別の状況ではさらに多めとか,さらに少な目とか,あるいははるかに低いとか,はるかに高いとか,その場その場の修正も重要です。正確に見積もるのは難しく,ある程度の幅をもって大雑把に見積もるのが現実的です。

検査の正確性についてのエビデンス

 「検査の正確性」と書きましたが,具体的にはインフルエンザ迅速診断検査の感度・特異度についてデータを探しにいきます。

 UpToDateでインフルエンザの迅速診断検査の部分をみると,以下のような記述があります。

In a meta-analysis of 159 studies that evaluated rapid influenza antigen tests, the pooled sensitivity was 62 percent(95%CI 58-67 percent)and the pooled specificity was 98 percent(95%CI 98-99 percent). The sensitivity was lower in adults than in children(54 versus 67 percent)and was higher for influenza A than for influenza B(65 versus 52 percent). In a subsequent meta-analysis that focused on DIAs, the pooled sensitivity was 54 percent for influenza A viruses and 53 percent for influenza B viruses.

 DynaMedではどうでしょうか。

Pooled diagnostic performance of rapid influenza tests for influenza
・overall
 ◦sensitivity 62.3%(95%CI 57.9%-66.6%)
 ◦specificity 98.2%(95%CI 97.5%-98.7%)
・in adults in analysis of 33 studies
 ◦sensitivity 53.9%(95%CI 47.9%-59.8%)
 ◦specificity 98.6%(95%CI 98%-98.9%)
・in children in analysis of 60 studies
 ◦sensitivity 66.6%(95%CI 61.6%-71.7%)
 ◦specificity 98.2%(95%CI 97.5%-99%)

 ここでもどちらも同じ文献2)を引用しており,同じ記述ですが,DynaMedのほうがみやすいでしょうか。個々の研究が示すインフルエンザ迅速診断検査の感度・特異度は,感度50~70%,特異度98%というところです。感度は低く,特異度が高いことが示されており,感度は子どもより大人で低い傾向にあります。DynaMedではさらに他の検査との比較が表になっています(表1)。迅速診断検査の感度の低さがはっきりと示されています。

表1 迅速診断検査と他の検査との比較

PubMedのClinical Queries

 PubMedのClinical Queriesは,EBMの3巨頭の一人,Haynes Bによる検索システムです。ハンドサーチと電子サーチを比較して妥当性を検討した感度の高い検索式,特異度の高い検索式が,Therapy,Diagnosis,Prognosis,Etiology,Clinical prediction guidesの疑問の領域ごとに自動的に利用できる仕組みです3)

 このClinical Queriesを‘influenza’‘rapid’の2語で,Categoryを‘Diagnosis’,Scopeを‘narrow’で検索すると文献4・5がSystematic Reviewsの列の7番目と8番目(執筆時)に検索されてきます。文献4はUpToDate,DynaMed共にすでに引用されています。文献5は引用されていないので抄録を見てみると,インフルエンザの迅速検査の感度・特異度について以下の記述があります。

Summary sensitivity and specificity estimates of tests for influenza were 61.1% and 98.9%.

検査の時期による感度の違い

 「発症からすぐでは陽性に出ないので,明日もう一度検査に来てください」というような診療をしている場合がよくありますが,それについても検討されています(表22)。検査時期にかかわらず感度は低いことが示されています。24~48時間で92%という報告もありますが例外的な結果です。そもそも「発症からの時間」というのは同定するのが困難です。検査をするかどうかを考える際に,発症からの時間の考慮はむしろ不要でしょう。

表2 発症からの時間による迅速診断検査の感度・特異度(文献2)(クリックで拡大)

今回のまとめ

●流行期に咳・発熱がある場合の事前確率は79%。熱だけでも77%,咳だけでも69%。
●迅速キットの感度は,検査の時期にかかわらず低い(大人では特に低い傾向)。特異度は高い。

 次回はこれらのデータから事後確率を計算し,実際の臨床にどう生かしていくかを取り上げます。

つづく

参考文献
1)Arch Intern Med. 2000[PMID:11088084]
2)Ann Intern Med. 2012[PMID:22371850]
3)J Am Med Inform Assoc. 2007[PMID:17213490]
4)Ann Intern Med. 2017 [PMID:28869986]
5)Clin Infect Dis. 2017[PMID:28520858]

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