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第3309号 2019年2月11日


Medical Library 書評・新刊案内


ERのクリニカルパール
160の箴言集

岩田 充永 著

《評者》山中 克郎(諏訪中央病院総合内科/院長補佐)

起こりうる最悪の事態を想定し備えよ

 著者の岩田充永先生と藤田医大の救急室で一緒に働いていたことがある。リーダーとして冷静沈着に救急室全体に目を配り,安全かつ迅速に救急処置が行われるよう若手医師に指示をしていたのが印象的である。私自身,何度も助けてもらった。

 覚せい剤常用患者がひどい呼吸苦のため,警察の取調室から救急室に搬送された。発熱,頻脈,発汗があり喘鳴が聞こえる。喘息の治療をしたが一向によくならない。原因が何なのか迷っていたら岩田先生が救急室に現れ,交感神経優位の中毒症状から覚せい剤の多量使用と診断し,ジアゼパムを用いて症状は急速に改善した。

 「意識障害+体温上昇+頻脈」があれば,「熱中症,甲状腺クリーゼ,悪性症候群,セロトニン症候群,薬物中毒(アンフェタミンなど交感神経を刺激する薬剤),敗血症」を鑑別診断として考えるべきである(ミニパール19)ことを私は初めて学んだ。

 後でわかったことだが,アパートの部屋に覚せい剤を保管していることが見つかりそうになり,警察が部屋に踏み込む直前に証拠隠滅のため覚せい剤を飲み込んでしまったらしい。

 ERで頻発する急変パターンを認識し,「起こりうる最悪の事態を想定しておく」訓練が大切だという。急変の実例として心筋梗塞後の心室細動(除細動器を準備),急性心筋梗塞からの徐脈+ショック(経皮ペーシング),下壁梗塞にニトログリセリン投与→血圧低下(補液),くも膜下出血→再破裂による心室細動(除細動器を準備),くも膜下出血→嘔吐+窒息(気道確保),薬剤→アナフィラキシーによる窒息・ショック(アドレナリン筋注),口腔内出血→窒息(気道確保),吐血→ショック(徐脈になってきたら心停止が近い。アトロピン投与と輸血・心肺蘇生の準備)などが重要パールとして示されている(パール13)。

 どれも救急室で起こりそうな事態である。「備えよ常に(be prepared)」はボーイスカウトの標語であるが,このように緊急事態を常に考えながら備えることが重要であろう。

 頻度は低いが致死的ゆえに大切な失神の原因は,急性大動脈解離,肺塞栓症というパール(パール22)も,ERで岩田先生から学んだ大切な教訓だ。失神患者を診察するときはいつも,この言葉を思い出している。

 岩田先生は努力の人である。救急診療を勉強するために,名古屋での診療が終わってから福井まで出掛け,寺澤秀一先生や林寛之先生の夜勤を見学しながら救急診療を勉強したと聞いている。また名古屋の病院での勤務で遭遇した救急患者への治療が妥当であったかどうかを,お二人の先生にメールでアドバイスをもらいながら改善を積み重ねたという。恵まれた環境になくても,努力次第で一流の救急医になることができることを示している。

 この本を通読して大切な箇所に印をつけ,それらをノートに書き出し,何度も読み返すのがよいだろう。救急室での診療をアップグレードしたい,やる気のある指導医と若手医師は必ず読むべき本として強く推薦したい。

B6・頁176 定価:本体2,800円+税 医学書院
ISBN978-4-260-03678-8


診断力が高まる
解剖×画像所見×身体診察マスターブック

Sagar Dugani,Jeffrey E. Alfonsi,Anne M. R. Agur,Arthur F. Dalley 編
前田 恵理子 監訳

《評者》皿谷 健(杏林大講師・呼吸器内科学)

統合的アプローチを学べる必読の書

 本書の書評を前田恵理子先生から依頼された際に,軽い気持ちでお受けしたのだが,初めて手にしたとき,その本の中身の濃さと重量感(408ページ!)がどっしりと伝わってきた。いつも多施設が集まる症例検討会では放射線科医としてキレッキレの読影をされる前田先生らが総力を挙げて翻訳された本である。本書は臨床での統合的アプローチ,胸部,腹部,骨盤部,背部,上肢と下肢,頭頸部の合計7つの章に分かれ,各章では解剖学,診察(身体所見),検査所見,画像所見,検査前確率を予測するスコアリング,特殊検査まで網羅しており他書に類を見ない。各章では実際の症例が提示され,どのように多角的に評価すべきかを,定義,疫学,原因,鑑別診断の基本事項に加え,症状,身体所見,検査所見まで含めて解説されている。

 例えば強直性脊椎炎の症例では,典型的な靱帯骨棘形成での特殊検査として変形Schober試験(p.226)やHLA-B27の測定まで記載され,疾患を丸ごととらえようとする意気込みが感じられる本である。特筆すべきは,Clinical Pearlが随所にちりばめられており,その内容は患者のマネジメント,診断,検査結果の解釈にまで及ぶ。例えば,「大腸内視鏡検査は憩室炎の急性期には穿孔のリスクがあるため禁忌である。炎症性腸疾患や悪性腫瘍を除外するため,6週間が経過したあとに行うべきである」という短文で“ずばっと”迫ってくるものや,心囊液貯留患者の心タンポナーデ移行のリスク評価における奇脈の重要性,その所見の取り方の記載がある。一方,ユニークな切り口のPearlも多々あり,例えば,消化管悪性腫瘍の身体診察において人名に由来する5つの医学的徴候が挙げられている(下記)。

1.左鎖骨上リンパ節(Virchow node)の触知,2.左腋窩リンパ節(Irish node)の触知,3.臍に突出する播種結節(Sister Mary Joseph node),4.直腸診で腫瘤を触知する場合,Douglas窩への播種が示唆される(Blumer shelf),5.卵巣転移(Krukenberg腫瘍)

 呼吸器が専門の私にとって,診断スコアは初めて目にするものも多かった。例えば急性膵炎のベッドサイドのリスク分類BISAP(p.114),アルコール性肝炎の患者における副腎皮質ステロイドによる治療効果の予測(p.122),C型肝炎,HIV,慢性アルコール性肝障害のある入院患者の肝硬変の予測に使用するAST to platelet ratio index(APRI)(p.125)など,実践的な内容となっている。

 本書はこれから臨床経験を積む学生,研修医,若手医師のみならず,専門医として各科で活躍中のベテラン医師まで,再度多角的に病態をとらえ,患者を効率よく診断し,マネジメントするために有用な必読書となるだろう。

B5・頁408 定価:本体5,800円+税 医学書院
ISBN978-4-260-03627-6


印象から始める歩行分析
エキスパートは何を考え,どこを見ているのか?

盆子原 秀三,山本 澄子 著

《評者》江原 義弘(新潟医療福祉大副学長)

逸脱した動き,主原因,分析がまとまった第4章は圧巻

 この本は著者の盆子原秀三氏がKirsten Götz-Neumann氏の講演に触発され,歩行介入を効果的に実施してほしいと願い,長年にわたる臨床での試行錯誤を凝縮して意欲ある理学療法士たちのために書籍化したものである。

 私は2001年ごろに英国で開催された動作解析装置のソフトウエア講習会でKirsten氏と知り合い,彼女が米国のRancho Los Amigos National Rehabilitation Centerを拠点とする歩行分析講師の会(O.G.I.G.)の会長として講演活動をしていることを知った。彼女に誘われてドイツでの講演会に参加したところ,その講演の内容がぜひとも日本の理学療法士に必要なものであることを確信し,彼女を日本に招待し山本澄子氏らとともに日本各地で「観察による歩行分析セミナー」と称した講演会を開催した。講演は大評判となった。

 この講演に刺激を受けたのが月城慶一氏であり,彼はKirsten氏が出版したばかりのドイツ語の著書『Gehen verstehen――Ganganalyse in der Physiotherapie』をあっという間に和訳した。同様に彼女に大いに刺激を受けたのが盆子原氏である。彼も2003年に東京の両国で彼女の講演会を主催し,Kirsten氏の翻訳書『観察による歩行分析』(医学書院)の訳者にも名を連ねた。

 今回の著書は盆子原氏の思いがぎっしり詰まっている。序文と第1章ではなぜ「印象」を取り上げたかの経緯と,歩行の相を「荷重の受け継ぎ」「単脚支持」「遊脚前進」という機能的課題として認識する重要性が述べられている。この3つが本書の根幹である。歩行では,この3つで動きのパターンは大きく変化するが,この3つの相をまたがって身体はよどみなく進行していく。よどみがあると印象が大きく変化する。この印象を分析の糸口にしようとする試みが本書である。

 第2章は歩行のメカニズムについてのおさらい。よく知られている内容の復習なので平板。

 第3章「分析に必要な観察の視点」は本書のメッセージの導入部なのであるが,「1.観察による歩行分析に関する文献的な考察」,「2.観察による歩行分析に影響を与える要因」,「3.観察しやすい3つの部位」が記載されており,一般論の記載なのか,氏の訴えたいメッセージなのかその意図が不明確。4.でいよいよ「各歩行相における機能的な意義について」記載がある。前述した3つの機能的課題を軸として,各相でのクリティカルイベントとその機能的意義が詳細かつコンパクトにまとめられており,氏の思い入れがうかがえる力作である。ただ「印象」と関連付けようとする意図は感じるが,必ずしも効果的に生きているとは言えない。

 第4章の「1.逸脱した動きの主原因とその分析」は本書の最初の山場である。各相での逸脱した動き,主原因と副次的な動き,分析(方法)が表形式で極めてコンパクトにまとめられており圧巻。逸脱した動きをとらえた後に初心者が行うべきことは,最も可能性のある原因を決定するために可能性のある全ての原因の列挙することであり,この章は極めて有用。第5章「データ・フォームによる分析」,第6章「観察カードによる分析」には,初心者が効率的に分析手法を身につけるための2つの手法の詳細が述べられている。これが本書の第2の山場である。

 盆子原氏に影響を与えたKirsten氏が大切にしていたのは,治療効果をすぐに出すことである。それは,効果を対象者に実感してもらうことが対象者のモチベーションを上げるからである。多くの理学療法士が本書で少しでも早くそれを実現できることを願っている。

B5・頁152 定価:本体4,000円+税 医学書院
ISBN978-4-260-03590-3


救急整形外傷レジデントマニュアル 第2版

田島 康介 著

《評者》土田 芳彦(湘南厚木病院副院長/外傷センター長)

救急医が整形外科外傷の初期治療レベルを引き上げるのに最適

 田島康介先生著『救急整形外傷レジデントマニュアル』の第2版が出版されました。この著書は救急医療に携わる「整形外科以外の医師」を対象として作られました。すなわち,「急性期の対応にのみ集中して書かれ,再建治療などには言及されていない」ということですが,なかなかどうして,「整形外科のレジデント」にも携帯し使用してほしい内容となっています。

 私は長年,整形外科外傷治療にかかわってきましたが,常々,救急担当医による整形外科外傷の初期治療は不十分だと感じていました。救急の現場においては,まずは救命が第一であり,機能再建は二の次ということがエクスキューズになっているのでしょうか? 救命医療そのもののレベルに比較して,整形外科外傷の初期治療レベルはかなり低いのが現状です。

 整形外科外傷の多くは,適切な初期治療が行われれば運命が変わります。診断の誤りや見逃しによる不可逆的転帰や,初期治療の誤りによる不可逆的転帰は避けたいものです。

 しかし,整形外科外傷は種類が多く,しかも複雑で,そのため理解し難く学ぶために時間がかかってしまいます。すなわちとっつきづらいということが不十分な初期治療の一要因にもなっています。整形外科外傷の本当の初期治療は,その次に行われる再建治療を理解することが必要ですから,その習得には本来は半年から一年の教育が必要,いや,一年でも足りないかもしれません。

 それならば,いっそ初期治療だけに集中して学ぶという無謀な対策もありかとも思います。そのためには必然的に良い手引書が必要であり,本書の登場というわけです。

 本書は実は,通読での使用には向きませんし,それは望むところではないでしょう。実際の症例に応じて,その都度,辞書のように使用してほしいと思います。

 一つ注意点があります。本に書いてある文字情報を理解し,それを実践につなげるには,相当の能力が必要なものです。ですから,本書を読んで初期治療の方法を選択したとしても,願わくば常に専門家のフィードバックを受けてほしいと思います。そうすることで,より適切な理解につながることでしょう。

B6変型・頁192 定価:本体3,500円+税 医学書院
ISBN978-4-260-03688-7


小児感染症の診かた・考えかた

上山 伸也 著

《評者》岩田 健太郎(神戸大大学院教授・感染治療学)

情熱(バーニング・ハート)と冷静(クール・ヘッド)が見事に融合した傑作

 感染症屋には熱い人が多い。本書の著者,上山伸也先生も例外ではない。

 感染症屋が熱くなるには,それなりの理由がある。

 ここだけの話,感染症診療は手を抜きやすいのだ。

 きちんとした手術と,雑な手術の違いは多くの目には明らかだ。しかし,優れた感染症診療と雑な感染症診療の違いは,素人目には,いや医療者にもほとんどわからない。手抜きの診察,手抜きの治療でもそれなりにその場はやり過ごせる。

 その場をやり過ごせるのに,あえてやり過ごさないためには,相当な魂の熱量を必要とする。

 そして感染症屋の魂の守備範囲は広い。多くの医師は自分の担当患者に尽くすのが本分であり,それで職務は全うされるが,感染症屋は他の医師の患者にも尽くさねばならない。コンサルタント主体となる感染症屋の特徴だ。加えて,病院全体の感染対策と病院の質改善にも取り組まねばならない。

 患者や病院に尽くすとは,時に当該主治医の思いや考えと相反することもある。そこは「見なかったこと」にしてやり過ごすのも器用な生きかただが,まっとうな感染症屋はやり過ごさない。そのジレンマに耐え続けるためには,やはり魂の熱量,バーニング・ハートが欠かせないのだ。

 とはいえ,ただただ暑苦しくうっとうしいだけの感染症屋では,プロとしては半ちくだろう。臨床感染症学にはきちんとした学理があり,解釈してアプライすべきデータがある。微生物学を活用し,薬理学を活用する。解剖学や生理学を活用し,画像を解釈し,病理を解釈し,臨床疫学やEBMを活用する。とにかく役に立つことは何でも活用する集学的な営みが感染症診療だ。これに病院感染予防学まで加味すると,感染症屋に加わるインテリジェンス・チャレンジは膨大なものとなる。

 熱くなってもわれを忘れず,クールであっても訳知り顔でスルーしない。バーニング・ハートとクール・ヘッドのバランスの良い融合が求められるのが感染症屋である。

 上山先生の『小児感染症の診かた・考えかた』はまさにこの情熱と冷静とが見事に融合した傑作だとぼくは思う。そこでは「ダメな」診療風景が露骨に提示される。熱さゆえに,雑な診療は見逃せないのだ。しかし,そのどこがダメなのか,何が改善されるべきなのか,どうすればベターな診療になるのかは,見事な理路とデータで明示される。

 本書のコンテンツは奇をてらったものはほとんどなく,内容は非常にオーソドックスで,かつオーセンティックだ。しかし,ここに上山先生の情熱が加味されているために,正式でともすると退屈になりがちなテキストが非常に読みやすく,かつ心に染み入りやすいものになっている。バランスの良い図や表の配置も秀逸だと思う。

 かつてはほとんど「適当に」「ついでに」診療されていた感のある感染症だが,成人感染症については指導医も増え,質の高い教科書も珍しくなくなり,徐々にではあるが充実してきたように思う。一方,小児科領域の感染症専門家は,総数においてやはり貧弱な成人感染症のプロに比べても,まだずっと少ない。

 が,幸い,小児科領域が扱う疾患はもともと感染症が多かったこともあり,多種多様な人間が混在して船頭多くして船山に登る感がなきにしもあらずのアダルト・メディシンに比べると,小児科医たちの間では,ビジョンの合致や意思決定の上手さが目立つ。

 例えば,日本小児科学会が発表する予防接種スケジュールやインフルエンザ診療の指針は,いろいろな立場や視点の混在で良く言えば「配慮された」,悪く言えば「骨抜きになった」各種学会のそれよりも,明確なビジョンやメッセージ,そして臨床感染症学の原理・原則が示されているとぼくは思う。その背後にあるのは小児科医たちの感染症への理解やシンパシー,そしてその数こそ少ないものの素晴らしいリーダーシップを発揮している小児感染症のプロたちの努力と矜持のたまものではないかと思う。本書が示しているのも,テクニカルな抗菌薬の知識や「使いかた」だけではなく,示すべきビジョン,あるべき理念,すなわち「考えかた」である。

 さらに,本書で特に素晴らしいと思ったのは,「小児感染症」の特性,成人のそれとの違いが明示されていながら,同時に「成人も小児も同じ」という共通の概念についてもきちんと明示されていることだ。

 専門家は,得てして自らの特殊性を強調しがちで,時にそれが過ぎてバランスを欠く。よく言われることだが「小児は大人のミニチュアではなく」,大人の診療概念をそのまま小児に持ち込む危険は大きい。ぼく自身,小児科や小児感染症のトレーニングは少し受けたが,プロレベルのそれではない自覚はある。だから,しばしば小児の症例はプロに相談し,ダブルチェックをしている。

 しかし,相手が小児であっても変わらない原則もある。例えば,診断にはこだわるべきだということ。治療薬(抗菌薬)は原因微生物に,可能であれば原因微生物のみに作用すべきなこと。

 これは上山先生が院内で成人感染症のコンサルテーションも受けているせいかもしれないが,筆致が非常に複眼的なのだ。特殊性と普遍性がバランス良く配置されているのが,本書の特徴である。これが特に発揮されていると思うのは,例えばChapter 12の「骨・関節感染症」のところだ。ここでわれわれは骨,関節の感染症に対する誰でも共通するアプローチの原則(関節炎と関節痛の区別,急性・慢性の区別,単関節炎と多関節炎の区別)と,小児特有の事情や考えかた(Kingella kingae検出には血液培養ボトルが必要,乳児の骨髄炎は診断が難しい,など)を複眼的に学ぶであろう。

 よって,本書は小児科医に役に立つだけでなく,成人も診る救急医や家庭医,薬剤師,検査技師たちコメディカル,われわれアダルトの感染症屋,ローテートする研修医など多くの方に有用なはずだ。

A5・頁448 定価:本体4,400円+税 医学書院
ISBN978-4-260-03645-0


検査値を読むトレーニング
ルーチン検査でここまでわかる

本田 孝行 著

《評者》山田 俊幸(自治医大教授・臨床検査医学)

基本検査とその動きにこだわった,学習に大いに役立つ一冊

 著者はここ十数年来,RCPC(Reversed Clinico-pathological Conference)を積極的に紹介,発信し,世に知らしめた立役者である。RCPCとは「検査データを示し,そこから病態を読み解く」という臨床検査医学の教育手法の一つで,個々の検査を深く実践的に学習できるという特徴がある。データの表示法や,conferenceの進め方は多様であるが,重要な原則がある。

 1.疾患名を当てることが目的ではない。ゲーム感覚として診断するのは副次的楽しみとしてあっていいが,時々,推測した病名が外れると不機嫌になったり,こうも考えられる,など執拗に食い下がったりする参加者がいる。そもそも検査値だけから病名診断はできない。病態を読み解くことが主たる目的である。著者の信念もそのように一貫している。

 2.基本データのみ提示する。検査というものは,2次的・特殊なものになればなるほど疾患に直結し,結果の解釈は容易となる。基本的・一般的なものほど考えをめぐらすことが多く,この基本検査(ルーチン検査)に強くなることが臨床的にはどの職種,どの場面でも求められる。著者はかなり以前より「基本検査成績は最早,問診や基本的診察と同等に利用すべき」と主張しており,この基本検査へのこだわりが真骨頂である。

 さて,conferenceの進め方には大きく2通りある。オーソドックスな方法は,基本検査データを提示し(ワンポイントでも時系列でもよい),個々の検査につき,正常でも異常でも型どおりに解釈し,総合して病態を推測し,必要な2次検査を挙げ,その結果を提示し,最終病態診断に至るというものである。評者はこの方式を実践している。もう一つは著者が実践している「信州大学方式」で,基本検査データの時系列を示し,「栄養状態」「細菌感染」など代表的病態それぞれにつき,対応する検査データを基に評価するもので,病態指向型であり,ダイナミックに病態の変化を検討するという,ある種,臨床的・実際的なものである。本書には,それら代表的な病態が網羅されており,病態に関連した検査値の理解を深めるのに大変役立つものと思われる。

 なお,本書には随時,「個々の検査の読み」も解説されており,教科書としても役立つ。疾患解説に至ると,検査値だけでそこまで言えるか,という印象を持たれる向きもあるかもしれないが,上述したとおり疾患を診断するのではなく,「この病態では検査値はこう動く」という学習態度であるべきである。ただ一つ,評者の立場からの意見として,本書で取り上げる症例は「急性,重症,救急」などのイメージのものが多く,急を要さないが診断に難渋している症例などはオーソドックスな手法が適していると思う。

 繰り返すが,本書は「基本検査とその動き」に徹底的にこだわり,得られる学習効果は大である。臨床検査関係者はもとより,全ての医療関係者,医学医療に興味を持たれる一般の方々に薦めたい。

B5・頁352 定価:本体4,500円+税 医学書院
ISBN978-4-260-02476-1

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