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第3274号 2018年5月28日


今日から始めるリハ栄養

入院したときよりも機能やADLが低下して退院する患者さんはいませんか? その原因は,活動量や栄養のバランスが崩れたことによる「サルコペニア」かもしれません。基本的な看護の一部である「リハビリテーション栄養」をリレー形式で解説します。

[第4回]誤嚥性肺炎による医原性サルコペニア

今回の執筆者
松尾晴代(鹿児島市医師会病院 摂食・嚥下障害看護認定看護師/NST専門療法士)

監修 若林秀隆・荒木暁子・森みさ子


前回よりつづく

症例

70歳代男性。狭心症,うっ血性心不全,誤嚥性肺炎で入院。入院時から発熱,喘鳴,SpO2低下を認め,呼吸管理を開始。輸液や抗菌薬を投与している。栄養管理は輸液と経口摂取を併用。入院4日後に肺炎は改善したが,痰の自己喀出力が弱く,湿性咳嗽やむせ,疲労感を認め食事摂取量は3割程度。

【入院時所見】身長154.5 cm,体重40.7 kg,BMI 17.0 kg/m2。握力は右13.5 kg,左11.0 kg,下腿周囲長27 cm,上腕周囲長21 cm。Hb 8.5 g/dL,Alb 2.4 g/dL,リンパ球数1050/mm3,CRP 8.5 mg/dL,EF(左室駆出率)52%,皮膚の乾燥あり。バーセルインデックス(ADL評価)は15点で,排泄・移乗動作は全介助。呼吸困難感と疲労感で耐久性が低く,座位保持が困難。MNA®-SF(簡易栄養状態評価表)2点で低栄養と判定。咀嚼や食塊形成に時間を要し,食物の送り込みは可能なものの,口腔内乾燥,咽頭に痰と唾液貯留を認める。


早期経口摂取が重要な誤嚥性肺炎のリハ栄養

 誤嚥性肺炎では経口摂取量が低下し,低栄養や脱水,摂食嚥下機能低下を認めることがあります。肺炎で入院する嚥下障害患者は,高齢でADLが低く,低栄養で合併症が多いです1)。経口摂取を禁止すると肺炎治癒までの期間が長くなり(禁食群13日, 早期経口摂取群8日),摂食嚥下機能が低下します2)

 また,不適切な栄養管理や長期臥床,廃用性筋萎縮は二次性サルコペニアやADL低下の原因となります。絶食下での電解質輸液投与だけでは,侵襲や消耗,リハによる消費エネルギー量増大で飢餓が進行してしまいます。そのため看護師には,呼吸数や脈拍,食欲低下,体重減少,活動量,筋量や脂肪量,浮腫などの観察が求められます。低栄養の原因を把握して,総合的な判断のもと栄養評価を行い,適切な栄養療法を提案します。

 食事や排泄,清潔援助の中で,起き上がり動作や座位・立位保持などの介入を行います。特に早期経口摂取が重要3)で,嚥下リハが誤嚥性肺炎患者の早期経口摂取自立につながります4)。むせの有無や頻度,喀出力や湿性嗄声,口腔内環境,食事時の姿勢や摂取量に注目し,栄養摂取方法や必要量,食形態を決定します。

リハ栄養ケアプロセスで,どう進める?

 肺炎後の廃用症候群高齢者では,92%にサルコペニアを認めます5)。適切にリハ栄養を実践し,栄養管理と運動,経口摂取で栄養状態やADL改善,摂食嚥下機能の維持・向上を図ることが肺炎の治療とともに重要です。リハ栄養の実践では,看護師は看護診断のもと評価・診断,ゴール設定,介入,モニタリングを行います。

❶リハ栄養アセスメント・診断推論,❷リハ栄養診断
 疾患,活動状態や生活背景から,栄養障害,サルコペニア,摂食嚥下障害,栄養素摂取の状態を評価します。
【栄養障害】血液検査と栄養評価で飢餓と侵襲があり,高度の低栄養と判断
【サルコペニア】筋量,筋力,身体機能低下があり認める
【摂食嚥下障害】誤嚥性肺炎,嚥下機能低下があり認める
【栄養素摂取の過不足】食事摂取量が3割(約400 kcal)で,タンパク質,脂質,糖質の摂取不足と判断
 本症例はサルコペニアの可能性が高いと判断しました。医原性サルコペニア予防のために,早期介入が必要です。

❸リハ栄養ゴール設定,❹リハ栄養介入
 予後予測に基づき,ゴール設定と介入方法の計画立案を行います。最終目標は栄養改善だけではなく,治療予後,ADL,QOLの改善です。
【短期目標(1か月)】原疾患の治療継続。食事摂取量7割(約900 kcal)以上,体重1 kg増加(41 kg台に)。病棟内のトイレまで歩行器で移動できる
【長期目標(2か月)】原疾患の状態安定。必要エネルギー量(1400 kcal以上)を経口摂取できる。嚥下調整食から軟飯・軟菜を摂取し,独歩で施設退院できる
【介入】嚥下機能評価に基づき,嚥下調整食(『日本摂食・嚥下リハビリテーション学会嚥下調整食分類2013』6)コード2:ペースト食)900 kcalが提供され,食事と輸液で投与水分量は約1500 mL,介入時の経口エネルギー摂取量は約400 kcal

❺リハ栄養モニタリング
 介入後の状態と臨床経過を再評価し,介入を継続するか否かを検討します。体重,目や頬周囲の脂肪量減少の有無,上腕・下腿周囲長,栄養指標データ(Alb,CRP,Hb,リンパ球数など)の確認,歩行距離や活動量の変化,食欲の有無や食事摂取量,偏食の有無と程度を観察します。

看護診断と看護の実際

 本症例におけるリハ栄養の実際を紹介します。呼吸・循環,水分・栄養摂取,運動・休息における評価と問題点,そして看護診断は以下の通りです。

#1 栄養摂取消費バランス異常:必要量以下
【診断指標】誤嚥,むせがある。水分や摂取量が不足,低栄養状態
【関連因子】BMI低下,皮膚の乾燥,喀出力,嚥下機能の低下。必要量の摂取不足,口腔内が汚れやすい,四肢の筋量・筋力低下,座位保持や歩行ができない

◆目標
・一定の水分や食事(1400 kcal以上)が摂取できる
・誤嚥を起こさず自助具を使用して自己摂取できる

◆介入内容
・体重値,検温値,血液検査,水分や摂取量の変化を観察
・観察結果から,栄養・水分量・リハ内容を検討
・摂取量が増える献立や食事回数を検討
・甘味系の補助食品や持ち込み食(カステラ・甘納豆など)の導入
・嚥下しやすく誤嚥を起こしにくい姿勢調整
・ベッドやリクライニング角度を高くし上体を起こす
・嚥下のペース,食物残渣やむせの有無の観察
・自助具を使用し食べることに集中できるようにする
・口腔ケアの実施と唾液分泌促進,清潔状態の保持
・食事摂取方法を見える位置に提示

#2 活動耐性低下
【診断指標】呼吸困難感,疲労感,座位保持困難。臥床状態。侵襲
【関連因子】筋量・筋力,呼吸機能,運動機能低下。低栄養。ADL全般が行えない,活動量の低下

◆目標
・独歩で洗面や歯磨き,トイレで排泄動作が行える
・基本的動作が行え,独歩で施設退院できる

◆介入内容
・関節可動域,四肢筋力などを観察
・自己動作を確認,口腔ケアや洗面は洗面台で行う
・自己で食具や飲料準備を行う
・検温時や,衣類の着脱時に関節を動かす
・検温値や耐久性を観察し,トイレに行くなどの動く機会を作り,歩行距離を延ばす
・ゲームや手遊び,趣味など関心を持てる活動に誘う
・車椅子移乗,四肢体幹の運動や嚥下体操を行う

 介入は日常活動を通して自立度を高め機能を維持することが大切であるという考えのもと行いました。


介入後の経過

患者・家族の希望は経口摂取とADL改善でした。低栄養患者では,栄養を考慮せず強度の高い運動療法を実施すると筋量が減少してしまいます。リハと栄養管理は機能維持を優先しました。誤嚥性肺炎は治癒し,栄養状態改善は不十分なものの,四肢の筋量・筋力低下,体重減少は認めませんでした。2か月後には必要摂取量を普通食(1600 kcal)で摂取,排泄行動は自立。座位保持や起居動作の回数や時間が増え,活動性が高まりました。積極的に病棟内の行事にも参加し,独歩で施設退院しました。

今日からこれを始める!

●栄養状態や身体機能維持・改善のため,単回評価や計画立案だけではなく,定期的な評価と計画修正をしましょう。
●体重や活動量などに注意し,エネルギー量を見直しましょう。
●栄養管理とリハは同時に進めましょう。

つづく

参考文献
1)Age Aging. 2010[PMID:19561160]
2)Clin Nutr. 2016[PMID:26481947]
3)J Am Geriatr Soc. 2015[PMID:26480980]
4)Geriatr Gerontol Int. 2015[PMID:25109319]
5)Clin Nutr. 2017[PMID:28987469]
6)日本摂食・嚥下リハビリテーション学会医療検討委員会.日本摂食・嚥下リハビリテーション学会嚥下調整食分類2013.日摂食嚥下リハ会誌.2013;17(3):255-67.

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