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第3137号 2015年8月10日


Dialog & Diagnosis

グローバル・ヘルスの現場で活躍するClinician-Educatorと共に,実践的な診断学を学びましょう。

■第8話:HIVの既往あり

青柳 有紀(Consultant Physician/Whangarei Hospital, Northland District Health Board, New Zealand)


前回からつづく

先月,私はルワンダでの2年の任期を終え,今月からはニュージーランド北島にある教育病院で指導医として働いています。それでは,早速今日の症例です。

[症例]56歳男性。主訴:食事中の胸のつかえ。7年前にHIVと診断された。以後,ST合剤を予防的に服用している。抗HIV薬の服用経験はない。半年前にかかりつけのHIVクリニックで計測したCD4値は700/μLだった。3週間くらい前から,食事中に胸の奥でつかえるような感じを自覚した。症状の程度は姿勢や呼吸などに影響されない。食欲低下はないが,食事摂取量は減っているように思う。この2か月間で体重は6 kg減少した。嘔吐・下痢なし。便通に異常はなく,黒色便なし。目まいや息切れなどもない。咳嗽なし。発熱,盗汗なし。10代後半から1日1箱ほど喫煙していたが,2か月前にやめた。飲酒も同時期にやめた。

 入院時のバイタルおよび身体所見は以下の通り。体温36.0℃,血圧110/78 mmHg,心拍数90/分,呼吸数11/分,SpO2 96%(room air)。患者の外観は痩せ気味で,わずかに側頭部の筋肉が減少している。眼瞼結膜は正常。口腔粘膜に白苔などの異常所見なし。頸部リンパ節腫脹や甲状腺の腫脹は触れない。心音および呼吸音は正常。胸部に圧痛は認めない。腹部所見も正常。皮疹なし。

サハラ以南のアフリカでは,ST合剤の予防的服用がHIV感染者における肺炎,マラリア,下痢性疾患などによる死亡率を有意に下げることが知られており,CD4値にかかわらず服用が推奨され,一部の国ではガイドライン化されている。

あなたの鑑別診断は?

 皆さんはこの症例についてどう考えますか? 「胸の奥で食べ物がつかえる感じ」という症状は,特に長期の喫煙歴と飲酒歴がある高齢者に見られた場合,即座に食道癌を想起させるものです。嚥下障害は食道癌患者の約70%に,また嚥下痛は約20%に見られ,体重減少も約60%に報告されています1)。この「食べ物がつかえる感じ」という訴えは,食道癌も含め,しばしば食道における何らかの機械的な閉塞(例:食道ウェブ,食道狭窄,縦隔内腫瘍による圧迫など)を示唆しており,その場合,固形の食物と比較して,液体の食物摂取時のほうが通常は症状が軽いのが特徴です(問診で確認してみましょう)。固形か液体かにかかわらず症状の程度に変化がない場合,機能的な障害(例:アカラシア,びまん性食道けいれん,強皮症など)を考慮して,そこから鑑別診断を組み立ててみてもいいでしょう。

 もちろん,機械的な閉塞が原因になっているとしても,時間の経過とともに閉塞が進展すれば,固形あるいは液体にかかわらず食物の嚥下は困難になります。したがって経過を追うことは(他のあらゆる内科的疾患と同様に)とても重要です。患者はおよそ3週間前から症状を自覚しはじめたと報告していますが,「喫煙と飲酒を2か月前にやめた」理由は何でしょうか? 喫煙および飲酒歴がある患者が,ある時点で禁煙や断酒をしていた場合,その理由を必ず聞いてみましょう。主訴に関連した体調の変化の時間経過を知る手掛かりになることがあるからです。この患者の場合,その後の問診で,既に2か月前の時点で胸部不快感に伴う体調不良を自覚しており,それが原因でタバコと酒を絶ったことが判明しました。どうやら,当初考えていたよりも経過の長い症状のようです。

 それにしても,気になるのはHIVの既往のことです。この患者の入院加療を判断したレジデントは,HIVの既往歴から,カンジダ食道炎もしくはCMV食道炎を考慮したようです。でも,CD4値も高いし,何だか「変な感じ」がしますね。

D & D

 患者の主訴に関する追加の問診をいくつか行った後,HIVの既往についても詳しく聞いてみました。

「HIVと診断されたのはいつですか?」
「7年前です」
「そのときは,どのように診断されたのでしょうか? 何かリスクや症状があって,医療機関を受診したのでしょうか?」
「いいえ。何もありませんでした。献血の際にそう告げられたのです。HIVに感染していると……」
「(!)」

 レジデントに,HIV抗体検査を指示しました。彼は明らかに当惑しています。私の意図を図りかねたようです。

「この患者さんは,HIVには感染していないかもしれないよ」

 スクリーニング検査において,陽性反応的中率(positive predictive value),すなわち「検査結果が陽性であると判定された場合に,真の陽性である確率」は,疾患の有病率に大きく左右されます。例えば,成人人口におけるHIVの有病率が世界で最も高い国であるアフリカ南部のスワジランド2)(有病率27%)で迅速テスト(例:HIV 1/2 STAT-PAK®,感度100%,特異度99.3%)3)を用いて10万人の成人を対象にスクリーニング検査をしたとすると,以下のような結果が得られます。

 表が示すように,偽陽性者数(HIVに感染していないのに陽性と判定される人)は511人になります。同様の迅速検査を,成人人口におけるHIVの有病率が3%のルワンダ2)で実施した場合,結果は次のようになります。

 このように,検査の感度や特異度が一定の条件で有病率が低下すると,陽性反応的中率も低下して偽陽性者数が679人に増えてしまいます。ELISAや迅速テストなどは,感度に優れているためにスクリーニング検査にしばしば使用されますが,特異度が十分でないために,有病率が低い状況では偽陽性のリスクが上昇します。HIVの確定診断のために,ELISA法によるスクリーニング検査とウエスタンブロット法(ELISAと比較して感度に劣るが特異度は100%)による確認検査という2つのステップを必要とする理由がここにあります(ちなみに,HIVの有病率がおよそ0.02%と考えられている日本でスクリーニング目的の迅速テストを行った場合,仮に感度100%,特異度99.9%の検査キットを使用したとしても,陽性反応的中率はたったの16.7%です)。

 ウエスタンブロット法が一般的ではないルワンダのような地域では,PCRによりウイルス定量,もしくは異なる種類の迅速テストを繰り返すことで確定診断としますが,あまり徹底されておらず,HIVと誤診されている「患者」は少なくないようです。私たちが行ったこの患者のHIV抗体検査の結果は陰性でした。彼は7年前にHIVと診断されていながらCD4値はほぼ正常で,平均でHIV感染から8年で症候性HIV感染もしくはAIDS(後天性免疫不全症候群)がみられることを考えても,偽陽性の可能性を想起させるケースでした(long-term nonprogressorと呼ばれる,HIVに感染していながら長期間CD4値が低下しない患者もいますが)。彼は,過去7年もの間,本来必要のない心理的ストレスを負い,ST合剤の服用を続けてきたのです。

 よい知らせだけを伝えられればよかったのですが,オーダーした彼の上部消化管内視鏡の結果は食道癌に合致するものでした。レジデントにとっても私にとっても,どこかやりきれない感じを残す症例でした。

今回の教訓

◎喫煙および飲酒歴がある患者が,ある時点で禁煙や断酒をしていた場合,その理由を必ず聞いてみる。

◎HIVの自然史を理解する。

◎スクリーニング目的で,ある検査を実施する場合,得られる陽性反応的中率および陰性反応的中率は,その検査の感度・特異度だけでなく,有病率に大きく左右される。

◎HIV感染のスクリーニング目的で迅速テストを使用し,仮に陽性結果が得られても,確認検査なしにHIV感染を診断してはならない。

つづく

参考文献
1)Enzinger PC, et al. Esophageal cancer. N Engl J Med. 2003 ; 349(23):2241-52. [PMID : 14657432]
2)UNAIDS.
3)WHO. HIV Assays : Operational Characteristics Report 16. 2009.
4)Bartlett JG, et al. 2012 Medical Management of HIV Infection, 16th ed. Knowledge Source Solutions. 2012.

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