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第3051号 2013年11月11日


こんな時にはこのQを!
"問診力"で見逃さない神経症状

【第2回】
一過性意識消失

黒川 勝己(川崎医科大学附属病院神経内科准教授)


3047号よりつづく

 「難しい」「とっつきにくい」と言われる神経診察ですが,問診で的確な病歴聴取ができれば,一気に鑑別を絞り込めます。 この連載では,コモンな神経症状に切り込み,危険な疾患を見逃さない「Q」を示せる"問診力"を鍛えます。


症例

患者:70歳,男性
主訴:意識消失
病歴:本日午前3時30分ごろ,苦しそうなうめき声を出しているのに患者の妻が気付いた。両上肢をガクガクさせていたので,妻が顔を叩いたところ,5分くらいで発作は収まり目が覚めたが,尿失禁をしていた。気分が悪かったため,トイレに行って少し吐いた。3か月前と昨日の朝方にも同様な発作があったので,心配になり救急外来を受診した。

 まずは症例をご覧ください。

 患者は「一過性意識消失」を繰り返しているようです。一過性意識消失の二大原因は,「てんかん」と「失神」です。「てんかん」は脳細胞が興奮して意識を失う病態であり,「失神」は一過性の全脳虚血(≒低血圧)により意識を失う病態です。「失神」は,さらに「心原性失神」と「神経調節性失神」などに分類されます。この中で予後が最も不良な病態は「心原性失神」であり,突然死の危険性や,一命を取り留めても蘇生後脳症で寝たきりになる可能性もあり,見逃したくないところです。

 病態は異なりますが,「てんかん」と「失神」の鑑別は必ずしも簡単ではありません。両者とも,外来受診時には患者が意識を回復していることが多く,バイタルサインや神経学的所見を取っても異常はありません。"病歴"が決め手になりますが,本人は発作中意識を失っているため,目撃者からの情報が非常に重要になってきます。本症例の"病歴"からは「てんかん」と「失神」のどちらの可能性が考えられるでしょうか。

***

 救急外来では,血液検査,12誘導心電図と頭部CTが施行され,「異常なし」と診断された。けいれん発作の原因を調べるため,同日午前中に神経内科外来を紹介受診した。神経内科では脳波検査の所見から「境界」と判断され,てんかん発作の可能性があるとの説明を受け,抗てんかん薬が処方され,帰宅した。

 脳波検査で微妙な所見があったため,神経内科では「てんかん」の可能性があると判断されたようです。確かに「てんかん」を疑った場合には脳波検査を施行しますが,脳波検査はあくまで診断を補助するものと考えるべきです。では,目撃者に何を聴けば最終的な判断につながるでしょうか。

■Qその(1) 「明らかなけいれんはありましたか?」

 『てんかん治療ガイドライン2010』にも「明らかなけいれんがあればてんかんの可能性は高い」と記載されているとおり,最終的には"病歴"で「てんかん」と診断してよいかどうか,確認することが必要です。

 この場合の「明らかなけいれん」とは,全般強直間代発作を言います。手足を突っ張らせたり(強直発作),手足を屈曲伸展させてガタガタと震わせたり(間代発作)していたか,イメージしやすいよう動作を交えながら質問しましょう。なお,「失神」でも数秒程度のけいれん発作は生じますので,発作持続時間を問うことも大切です。

 本症例の場合,発作が5分程度続き,発作中に両上肢をガクガクさせていた,との患者の妻の証言から,「明らかなけいれん」があり,「てんかん」が原因疾患である可能性がでてきます。

 しかし本当に,「てんかん」と確定診断してよいのでしょうか。私には,妻の話のなかに,とても気になる部分があります。

***

 帰宅した患者は,昼食後に抗てんかん薬を服用。休んでいたところ,午後4時ごろ,これまでと同様の発作が起こった。妻が患者の顔を叩いて起こそうとしたが,意識は戻らず,顔色が悪くなった。

 午後4時14分,救急隊が到着したときには心肺停止状態。モニター上心室細動であり,除細動され幸い心拍は再開,再び病院に搬送されるに至った。

 患者はICUに入室。蘇生後脳症の評価目的で脳波検査を施行し,幸い予後不良の脳波所見ではなかった。翌日午後1時18分にTorsades de pointes(TdP,図)が出現。直ちに,除細動を行った。

 Torsades de pointes(TdP)
極めて容易に心室細動に移行する悪性不整脈。QRSの軸が規則的にねじれるため,心室波の振幅の大きさが変わっている。

 ICUにて治療中,TdPが生じています。蘇生後であり,さまざまな治療等が影響している可能性もありますが,やはり「心原性失神」であったと考えられます。

 さて,私が気になる病歴,とはどこだったのでしょうか? それは,「(患者の)顔を叩いたところ……発作は収まり目が覚めた」という部分です。「目が覚めた」という言葉からは,患者は目をつぶっていたことが推測されます。一方,てんかん発作では,全般発作の場合,原則目は見開かれたままです。

 そこで,あらためて目撃者に聴きたいのはこの質問です。

■Qその(2) 「発作中,目は開いていましたか?」

 患者の妻に聴いてみると,発作の最中は目をつぶっていた,とのことでした! そこで,上肢をガクガクさせていた,との病歴についても聴取し直したところ"ガクガク"というより力が入っていた感じだった,とわかりました。つまり,明らかなけいれん発作があったとは言えなくなったのです。さらに,意識消失の時間も5分続いたように感じたが,実際にはもっと短かったかもしれないとのことでした。このあたりが病歴聴取の難しい部分です。

 結果的に,一過性意識消失の原因は,発作中に閉眼していたことからも全般発作(「てんかん」)の可能性は否定的であり,「失神」の中でも「心原性失神」である可能性が最も高くなりました。

 その後,循環器内科にICD(植え込み型除細動器)の植え込みを施行してもらいました(施行4日後に1度TdPが生じたためICDが作動)。なお,蘇生後脳症によるてんかん発作の予防目的で,抗てんかん薬は継続しています。

 患者は幸い後遺症なく意識を回復し,循環器内科と神経内科外来に通院中です。1年以上経過していますが,意識消失発作はみられていません。

***

 本患者は「心原性失神」でも運良く後遺症がなくてすみましたが,最悪の場合,突然死や寝たきりになる可能性もあります。「心原性失神」を「てんかん」と誤診したくないものです。

 問診で「けいれんがあったかどうか」(Qその(1))を聴く医師は多いですが,「発作中の目の状態」(Qその(2))を聴ける医師は多くないように思います。今回も,残念ながら神経内科医を含め,誰も目の状態を聴いていませんでした。もっと早く聴いていたら,結果は違っていたのではないでしょうか。

 『Neurology』誌に,発作がてんかん発作なのか心因性発作なのかを鑑別するのに,目の状態を調べることが有用である,との報告があります[Neurology, 2006. PMID : 16769949]。この報告によれば,全般発作では全例開眼しており,一方心因性発作ではほとんどが閉眼していたとあります。失神との鑑別のスタディではありませんが,少なくとも全般発作タイプのてんかんでは,まず目を見開いていると考えてよいと思います。

今回の"問診力"

一過性意識消失では,発作中の目の状態を聴く。閉眼していれば,その発作は原則てんかん発作(全般発作)ではないため,「失神」を疑う。

つづく

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