こんな時にはこのQを！
"問診力"で見逃さない神経症状

【第3回】
めまい

黒川 勝己（川崎医科大学附属病院神経内科准教授）

　「難しい」「とっつきにくい」と言われる神経診察ですが，問診で的確な病歴聴取ができれば，一気に鑑別を絞り込めます。 この連載では，コモンな神経症状に切り込み，危険な疾患を見逃さない「Q」を示せる"問診力"を鍛えます。

　患者は「めまい」を繰り返しているようです。めまい診療の手順は，第一に患者が訴えるめまいの病態を明らかにすることです。今回の場合は"ぐるぐる回る"めまいであり，真性めまい（vertigo）と考えられます。

　真性めまいの原因としては「耳鼻科的疾患」が一般的（common）ですが，時に潜んでいる「脳血管障害」が危険（critical）であり， 見逃したくありません。「耳鼻科的疾患」でめまいを繰り返すのはメニエール病が有名ですが，良性発作性頭位めまい症（BPPV）も再発することが知られています。一方「脳血管障害」でめまいを生じるのは，前庭神経核が存在する脳幹または小脳に血管障害が生じた場合です。

　本患者の"病歴"からは「耳鼻科的疾患」と「脳血管障害」，どちらの可能性が考えられるでしょうか。

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　患者に耳鳴りや難聴の自覚はない。血圧140/90 mmHg，脈拍76/分・整，胸腹部に異常所見なし。神経学的所見では，脳神経，運動系，感覚系，協調運動ならびに起立・歩行に明らかな異常なしと評価。帰宅して様子をみることになった。

　救急外来受診時にはめまいは治まっており，めまい発作中を含めて耳鳴りや難聴はなく，その他明らかな神経学的異常所見もないため，様子をみることになったようです。

　果たしてそのような対応でよいのでしょうか。"病歴"に気になる部分がありますし，確認しておくべきこともあります。

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　数日後，再びこれまでと同じようなぐるぐる回るめまいが生じたが，10分くらいで治まった。さらに数日後，起床時にぐるぐる回るめまいが生じた。同時に顔の右側がじんじんする感じがあり，吐気が生じて歩くこともできないため，救急搬送された。

　救急外来では，眼振（反時計回りの回旋性），左方視で複視あり。温痛覚障害，カーテン徴候，嗄声および四肢失調はみられず。

　頭部 MRI・MRAが施行され，脳幹および小脳に明らかな新規病変は認められなかったが，脳梗塞として入院した。

　患者は初診後も同様のめまいを繰り返し，ついにはめまいが治まらなくなり救急搬送されました。今回は複視という症状まで起こっています。

　少し細かな話になりますが，複視は左方視で生じており，左外転神経障害と考えられます。...