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第2874号 2010年4月5日


研修医イマイチ先生の成長日誌
行動科学で学ぶメディカルインタビュー

[第1回]

■行動科学とは?

松下 明(奈義ファミリークリニック・所長 岡山大学大学院・客員教授/三重大学・臨床准教授)


 僕の名はイマイチ,25歳独身。地元の国立大学医学部を卒業し,県立病院で初期臨床研修2年目を迎えた。病態の理解には自信があるが,患者・家族とのコミュニケーションはちょっと苦手。救急外来で救急車が続くときに,特に軽症の夜間外来患者を診るとイライラしてしまうことがある。

 学生時代に医療面接は勉強したが,実際に患者さんを診るとどうも勝手が違う。そこで,研修2年目に入った今,地域医療研修を利用して何とかコミュニケーション能力を高めたいと考えている。今回は地域医療研修と選択研修を合わせて,5週間の予定で○×クリニックにやってきた。


 さあ,今日からいよいよ地域医療研修の開始だ。頑張るぞ!

イマイチ 院長先生,これからよろしくお願いします!
院長先生 イマイチ先生は,将来は小児科希望だったよね?
イマイチ ええ。子どもがとても好きなんです。ただ,母親とのコミュニケーションで難しいことが時々あって……。本当に小児科に進んでよいのか,ちょっと悩んでいるんです。
院長先生 そうか……。まあ,5週間あるので,コミュニケーションについて見違えるようになって病院へ帰れるよう一緒にがんばろうか。
イマイチ はい。よろしくお願いします。
院長先生 今日は初日だから,まずは外来を見学してもらおう。

 午前中の外来25人,往診3人,午後の外来15人と1日中院長先生の診療を見せてもらった。午前の外来は高齢者が多いが,皆笑顔でよくしゃべる患者さんばかりだ。医師も患者もストレスを感じないようにみえる診療の秘訣はどこにあるのか?

 午後の診療では眉間にしわを寄せた母親が,子供の熱が続くのを激しく訴えていた。苦手なパターンだが,たった10分間の診療の間に母親の表情はみるみる和らぎ,穏やかな表情で「ありがとうございました!」と帰っていく。何か「技」があるのか必死に観察したが,よくわからなかった。

院長先生 イマイチ先生,それじゃあ,今日の振り返りをしようか? 印象に残ったことは何かある?
イマイチ 午前中の高齢者の方々が皆,笑顔でよくしゃべっていました。
院長先生 そうだったね。今日もかなり混雑してたよね。ほかには?
イマイチ 夕方の患者さんで怒った感じの母親がいて,まくし立てていたのに,10分後には笑顔で帰ったのでちょっとびっくりしました。
院長先生 そうだね。イマイチ先生が苦手とするパターンだったよね。ポイントは何かな?
イマイチ ポイントは……。「信頼関係」とか「聴く技術」とかかなあ?
院長先生 おっ,いいことを言うね。では,ミニレクチャーをしようか。

行動科学とは?

 実際の診療現場では,患者さんとコミュニケーションを行う能力がかなり要求されます。コミュニケーションを学ぶ上で,米国・カナダの臨床研修では医師と患者・家族関係を良好なものとするため“行動科学”が教育されています。これは日本の医学教育には組み込まれていませんが,米国の医師国家試験であるUSMLEの試験科目にもなっているものです。

 日本では心療内科で行うような患者とのかかわり方を,米国では臨床心理の専門家が家庭医や一般内科医,小児科医といったプライマリ・ケアを担う医師(後期研修医)に教育しています1)。行動科学を学ぶことで,精神領域の専門家でなくても患者と良好なコミュニケーションを取れるようなスキルを身に付けることができます。

患者と信頼関係を築くには何が重要か?

 行動科学によるアプローチを学ぶ前に信頼関係について考えてみましょう。どんなときに人は医師を信頼するのでしょうか? Thomらが行った質的研究2)で,患者医師間の信頼関係に影響を及ぼす因子が報告されています。表1はその要点ですが,生物医学的側面で解決できる因子は表の1,4のみで,そのほかは患者心理に対する医師側の対応です。つまり,医学的に腕の立つ医師であるだけでは,患者からの信頼は十分得られないのです。

表1 医師患者関係で重要となる因子(文献2より)

1.患者の問題を丁寧に調べる
病歴をしっかり取る,最新知識を提示する,いつでも紹介するという姿勢を示す,追加すべき情報を探す,検査を指示する,最大限の努力をする。

2.患者の経験を理解する
患者のニーズに応える,患者と家族を知る,患者家族の希望を考慮する,推測することを避ける,治療を患者向けのものにする,患者を特別な個人として扱う,全人的に考える。

3.患者のことを気遣っていることを示す
患者の苦痛に関心を示す,共感を表す,援助できることを示す,保証と癒しを行う,希望を持った態度で接する,患者のことを最優先に考える。

4.適切で効果的な治療を提供する
状態の重症度を把握する,適切な診断を行う,望ましい結果をもたらす,予防医学を実践する。

5.はっきりとそしてキッチリとコミュニケーションを行う
積極的傾聴を行う,患者の心配を認識する,キッチリとそして誠意を持った説明をする,質問に答える,直接対話する,繊細さを示す,リラックスして落ち着いた雰囲気を醸し出す。

6.パートナーとしての関係を築く
選択肢を示す,患者を対等な個人として扱う,患者を信頼する,新たな考えに寛大・柔軟な姿勢を示す。

7.患者に対して誠実で,敬意を示す
過ちを認める,患者の頑張りを認める,敬意を示し批判的でない姿勢を示す。

行動科学的アプローチの5段階

 行動科学は,すべての診療科の医師に適応できる考え方ですが,そこには段階的なレベルの差があると言われています。表2のモデル3)は医師が行うことができる介入レベルを5段階で表したもので,行動科学の全体像を把握するのに便利です。

表2 医師のカウンセリング的介入度モデル(文献3より一部改変)

レベル1 医師中心の生物医学的モデル
(個人) 症状などの情報収集を行いアドバイスや処方を行う
(家族) 家族歴を取るなど純医学的情報収集のみにとどまる

レベル2 相互に情報の交換を行う
(個人) 診断治療に関する解釈モデルを引き出し,互いに満足できるプランを立てる
(家族)
1)家族図で家族内に見られる病気・嗜好のパターンを知る
2)そこにいない家族(ヘルスエキスパート含む)の解釈モデルを知る
3)そこにいる家族と情報・意見の交換を行う

レベル3 感情面への対応を行う
(個人) 患者の感情を引き出し,「共感的に」対応する
(家族)
1)家族図を書きながら,明らかにされた情報を基にそこにいない家族の感情を引き出す
2)そこにいる家族の感情について触れ,「共感的に」対応する

レベル4 基本的なカウンセリングを行う
(個人) 患者の健康にかかわる心理社会的問題にどう対処していくかについて話し合う(行動変容のアプローチなど)
(家族)
1)家族図を用いて患者の健康問題に家族がどのように影響し,また影響されているかを理解する
2)家族カンファレンスを行い,患者の健康問題に関わる家族内のパターンに変化をもたらす(糖尿のコントロールなど)

レベル5 精神療法・家族療法(特別な教育・スーパービジョンを要する)
(個人) 定期的に(週1回など)患者と面談を行い,困難な心理社会的問題を解決する手助けを行う
(家族) 定期的に家族と面談を行い,(長期にわたる)不健康な家族内のパターンを変える手助けをする(神経性食思不振症など)

 レベル1は個人に対しても家族に対しても生物医学的モデルのみで対応する場合です。

 レベル2は相互に情報交換を行うもので,いわゆる医療面接の「解釈モデル」を引き出すというものです。患者・家族はある症状について自らの医療モデルを持って受診すると言われていますが,それは症状の原因・診断・治療・予後についての考え(解釈モデル)によって理解することが可能となります。相手がどのような考えを持っているかを理解することは,先の信頼関係の因子としても重要です。

 レベル3は感情面への対応を行うことです。ここでは,「共感」によって患者・家族の感情を和らげます。このレベル2,3はすべての医師に身に付けてもらいたいレベルです。

 レベル4は簡易カウンセリングで,患者の行動変容を促したり,心理的葛藤を抱えた患者にカウンセリングを行う能力で,プライマリ・ケアを担当する医師(家庭医・一般内科医・小児科医)にはある程度必要となる領域です。特に行動変容のアプローチについては,精神科や心療内科とは違った,独自のフィールドがプライマリ・ケアにあると思うのです。

 レベル5は精神科・心療内科・臨床心理など専門科レベルです。これは特別なトレーニングを要する領域で,上手にこの対象となる患者さんを見つけて専門家につなぐことが重要です。

ポイント
(1)コミュニケーションにはコツがあり,北米では「行動科学」の専門家がこの領域の教育をプライマリ・ケア領域の後期研修医に行っている。
(2)信頼関係を構成する因子のうち行動科学的側面の占める割合は大きい。
(3)行動科学の5段階モデルを知ると,自分の到達しなくてはならない領域を理解することができる。

イマイチ 今日のつぶやき

コミュニケーションを上手に行うポイントがあったのか……。頭ではわかる気がするのだけど,実際にやるのは難しそうだなぁ。まあ,5週間あるから頑張るか!

次回につづく

参考文献
1)松下明.家庭医療学レジデンシーにおける精神科・行動科学研修.総合病院精神医学.2001;13:143-7.
2)Thom DH, et al. Patient-physician trust: an exploratory study. J Fam Pract. 1997;44(2):169-76.
3)Marvel MK, et al. Levels of physician involvement with patients and their families: a model for teaching and research. J Fam Prac. 1994;39(6):535-44. 連載一覧