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第2829号 2009年5月11日


ジュニア・シニア
レジデントのための
日々の疑問に答える感染症入門セミナー

[ アドバンスト ]

〔 第2回 〕

内服抗菌薬を使いこなす!
――5つの内服抗菌薬

大野博司(洛和会音羽病院ICU/CCU,
感染症科,腎臓内科,総合診療科,トラベルクリニック)


前回からつづく

 今回は,2796号「第6回:ERでの内服抗菌薬の“うまい!”使いかた」を一歩進め,さらに充実した内服抗菌薬治療ができるよう“5つの内服抗菌薬”について説明します。前回の4剤と今回の5剤の9剤を使いこなせるようになれば,外来・入院を問わず内服抗菌薬による感染症治療の大部分をカバーできるようになります!


■CASE

ケース(1) 発熱,咽頭痛でER受診した30歳の男性。ADL自立。1日前から発熱,咽頭痛の訴えあり,改善ないためER受診。鼻水なし,頭痛なし,咳・痰なし。身体所見:体温39℃,心拍数100,呼吸数12,血圧130/70。全身状態:落ち着いている,頭頸部:咽頭・右扁桃の腫脹,左頸部のリンパ節腫脹,心臓:正常,胸部:呼吸音清,ラ音なし,腹部:平坦・軟,肝脾腫なし,四肢:冷汗なし。皮疹なし。検査データ:咽頭迅速溶連キット陽性。 →患者さんは,以前にアモキシシリンを内服し全身にじんましんがでたという。あなたの処方は?
ケース(2) 糖尿病性足病変の悪化でER受診した55歳男性。ADL自立。2週間前より右足背から第2足趾にかけて発赤,腫脹,熱感ありER受診。身体所見:体温37.5℃,心拍数70,呼吸数10,血圧150/76。全身状態:落ち着いている,頭頸部:OK,心臓:正常,胸部:呼吸音清,ラ音なし,腹部:平坦・軟,肝脾腫なし,四肢:右第2足趾から足背にかけて4×4cm大の紅丘疹および足趾一部壊死,骨露出あり。糖尿病性足病変にて入院加療となり,アンピシリン・スルバクタム点滴された。創部浸出液から感受性のよい大腸菌,骨生検でMSSAが分離された。 →患者さんは解熱し,創部発赤・腫脹改善したため退院希望あり。また,足趾切断・デブリドメントは今回希望しなかった。あなたの処方は?
ケース(3) 10日間発熱,咳,痰が持続しER受診した65歳男性。ADLは自立しているがアルコール大酒家。身体所見:体温39℃,心拍数120,呼吸数16,血圧160/70,SpO2 94%(RA)。全身状態:ややきつそう,頭頸部:口腔内う歯多数,心臓:正常,胸部:右上肺野でラ音,腹部:平坦・軟,肝腫大あり,四肢:冷汗・皮疹なし。検査データ:喀痰採取するもグラム染色はっきりせず。 →肺炎の診断で入院加療を勧めるも,どうしても入院できないという。通院でやむなく治療することになった場合,あなたの処方は?
ケース(4) 腎盂腎炎治療中に再度発熱,下痢を起こした40歳女性。発熱,腰痛,排尿時痛で受診し,急性腎盂腎炎で入院。セフトリアキソン点滴で治療開始され,感受性のよい大腸菌が培養で陽性となり,アモキシシリン内服にて退院設定中に,再度発熱,下痢が出現。38.5℃の発熱以外はバイタルサイン安定。便CD抗原陽性。 →あなたの処方は?
ケース(5) 大腸癌術後創部リークによる腹膜炎再手術後の56歳男性。再開腹術およびICUでの全身管理にて改善。カルバペネム系抗菌薬を使用していた。腹水・腹腔内膿瘍培養で感受性のよい大腸菌とクレブシエラが分離された。10日間経静脈的に投与していたが,食事再開となり抗菌薬も内服へとスイッチしようと上級医が提案した。 →あなたの処方は?

内服抗菌薬を有効に使うためのヒント
 抗菌薬選択の際には,(1)量より質(「必要最小限の抗菌薬を」,「十分な理解を持って」,「自信を持って処方できることが大切!」),(2)新しさより実績(新たに発売された抗菌薬よりも以前からの十分な使用経験に耐えてきた抗菌薬をまずは選ぶ),(3)想定する感染臓器に届くか,(4)(効果が同じならば)可能な限り安い,(5)患者,医師・ナースへの優しさのある(=副作用・薬物相互作用・投与回数が少ない)抗菌薬を選ぶ,ことがポイントとなります。

 内服抗菌薬ならではのさらに重要な点には,(1)投与回数(回数が少ないもの),(2)Bioavailability(静注抗菌活性との比較),(3)他の内服薬との相互作用,(4)食事の影響(腸管からの吸収),(5)さらなる患者への優しさ(外来フォローのため,予測可能かつ限りなく副作用の少ない抗菌薬),があります。また,Bioavailabilityが良好な経口抗菌薬に表1のようなものがありました。

表1 Bioavailabilityが良好な経口抗菌薬
経口抗菌薬 Bioavailability(%)
アモキシシリン 90
セファドロキシル 99
シプロフロキサシン,レポフロキサシン,モキシフロキサシン 70-99
ドキシサイクリン,ミノサイクリン 93-95
メトロニダゾール 100
ST合剤 98
クリンダマイシン 90
リファンピシン 95

一歩先行くレジデントとそれを越える指導医のための内服抗菌薬
 ぜひ使いこなしてほしい内服抗菌薬は,次の4系統5種類です(表2参照)。

リンコマイシン系 -クリンダマイシン
テトラサイクリン系 -ドキシサイクリン
              -ミノサイクリン
葉酸代謝拮抗薬 -スルファメトキサゾールトリメトプリム(ST合剤)
ニトロイミダゾール系 -メトロニダゾール

表2 5つの内服抗菌薬
  クリンダマイシン(ダラシンカプセル(R)) ドキシサイクリン(ビブラマイシン(R)) ミノサイクリン(ミノマイシン(R)) スルファメトキサゾールトリメトプリム(バクタ(R)) メトロニダゾール(フラジール(R))
規格 150mg/1Cap 100mg/1T 100mg/1Cap 80mg/400mg/1T 250mg/1T
薬価 25.8円 24.4円 60.4円 90.1円 35.6円
Bioavailability 90% 93% 95% 98% 100%
効かせるための標準量 150-450mg×3-4 200mg×2を3日間,その後100mg×2 100mg×2 2T×2(ニューモシスチス肺炎,ノカルジア:3-4T×3) 250mg×4,500mg×3
有効菌種 グラム陽性菌(連鎖球菌,ブドウ球菌)
嫌気性菌(口腔内,バクテロイデス)
グラム陽性菌(肺炎球菌,黄色ブドウ球菌,※A群溶連菌は無効)
グラム陰性菌(インフルエンザ桿菌,モラキセラ,炭疽,Q熱)
嫌気性菌(口腔内連鎖球菌)
その他(クラミジア,マイコプラズマ,レジオネラ,リケッチア,マラリア)
グラム陽性菌(肺炎球菌,黄色ブドウ球菌,ノカルジア,※A群溶連菌は無効)
グラム陰性菌(インフルエンザ桿菌,モラキセラ,炭疽,Q熱)
嫌気性菌(口腔内連鎖球菌)
その他(クラミジア,マイコプラズマ,レジオネラ,リケッチア)
グラム陽性菌(ブドウ球菌,肺炎球菌(他の連鎖球菌は無効),ノカルジア,リステリア)
グラム陰性菌(大腸菌,クレブシエラ,インフルエンザ桿菌,モラキセラ)
その他(レジオネラ,ニューモシスチス,ランブル鞭毛虫)
嫌気性菌(バクテロイデス・フラジーリス含め全般)
その他(トリコモナス,アメーバ赤痢)
使うべき感染症 (1)急性咽頭炎○,(2)副鼻腔炎○,(3)骨盤内感染(子宮内膜炎,PID)◎,(4)CA-MRSA感染◎,(5)皮膚軟部組織感染◎,(6)膿胸・肺膿瘍◎,(7)アクチノミセス症◎,(8)ブドウ球菌関連の人工関節感染◎,(9)腹腔内感染症(憩室炎,虫垂炎)◎(バクタかキノロンと組み合わせて) (1)市中肺炎◎,(2)COPD急性増悪◎,(3)骨盤内感染(子宮内膜炎,PID)◎,(4)CA-MRSA感染○,(5)クラミジア感染◎,(6)Q熱,オーム病,炭疽◎,(7)リケッチア感染◎,(8)動物咬傷○,(9)マラリア予防,治療(キニーネと組み合わせて) (1)市中肺炎◎,(2)COPD急性増悪◎,(3)骨盤内感染(子宮内膜炎,PID)◎,(4)CA-MRSA感染◎,(5)クラミジア感染◎,(6)Q熱,オーム病,炭疽◎,(7)リケッチア感染◎,(8)動物咬傷○,(9)人工関節感染・骨髄炎◎,(10)ノカルジア◎ (1)ニューモシスチス肺炎◎,(2)前立腺炎◎,(3)尿路感染症(膀胱炎,腎盂腎炎)◎,(4)副鼻腔炎○,(5)急性下痢症,旅行者下痢症○,(6)肺炎・COPD急性増悪○,(7)CA-MRSA感染○,(8)ノカルジア症◎,(9)トキソプラズマ症○,(10)腹腔内感染症(憩室炎,虫垂炎)◎(メトロニダゾールかクリンダマイシンと組み合わせて) (1)偽膜性腸炎◎,
(2)腹腔内感染症(憩室炎,虫垂炎)◎(キノロンかバクタと組み合わせて),
(3)骨盤内炎症性疾患◎(キノロン,ドキシサイクリン,セフェム系と組み合わせて)
副作用 頻繁-下痢,消化器症状(嘔気・嘔吐,腹痛)
ときどき-偽膜性腸炎,皮疹
頻繁-歯肉着色(とくに8歳以下の小児:禁忌)
ときどき-食道炎,肝炎,消化器症状(嘔気・嘔吐,腹痛),光線過敏症
頻繁-歯肉着色(とくに8歳以下の小児:禁忌)
ときどき-食道炎,肝炎,消化器症状(嘔気・嘔吐,腹痛),皮膚色素沈着,前庭障害
頻繁-皮疹
ときどき-発熱,嘔気・嘔吐,下痢,光線過敏症,肝機能障害,高カリウム血症,骨髄抑制
稀-Stevens-Johnson症候群,TEN
頻繁-消化器症状(嘔気・嘔吐,下痢),味覚異常,頭痛,黒色尿
ときどき-末梢神経麻痺,小脳失調,ジスルフィラム様症状,不眠
コメント 薬物相互作用:テオフィリン血中濃度↑,偽膜性腸炎の発生頻度:内服>点滴静注,骨・関節への移行性良好,膿瘍への移行性良好 皮膚色素沈着・前庭障害は少ない,肺炎球菌への活性:ドキシサイクリン>ミノサイクリン,妊婦・小児への使用は控える 光線過敏症は少ない,MRSAへの活性:ミノサイクリン>ドキシサイクリン,妊婦・小児への使用は控える 薬物相互作用:ワーファリンのPT-INR↑,フェニトイン血中濃度↑,シクロスポリン血中濃度↓,連鎖球菌(肺炎球菌以外),腸球菌には無効炎症のない組織・中枢神経系への移行性良好 薬物相互作用:ワーファリンのPT-INR↑,中枢神経系への移行性良好,嫌気性菌のみカバーするため必ず好気性菌カバー薬との併用を行う

ケースをふりかえって
ケース(1) A群溶連菌による急性咽頭炎のケース。ターゲットとする起因菌はグラム陽性菌-A群溶連菌となります。ペニシリン系抗菌薬を選択したいところですが(アモキシシリンなど),じんましんの既往がありIgEを介したアナフィラキシーの可能性が否定できません。国内ではマクロライド系抗菌薬が多量に処方されている現実があり,連鎖球菌へのマクロライド耐性率70-80%を考えると(臨床的に失敗する可能性は不明),他のグラム陽性菌に活性のある抗菌薬を選択したほうが無難です。そこで今回一番目に紹介するクリンダマイシンの登場となります。
処方例:クリンダマイシン3-4T×3-4

ケース(2) 糖尿病性足病変に大腸菌,MSSAの蜂窩織炎,MSSAの慢性骨髄炎が起こったケース。ターゲットとする起因菌は,(1)グラム陽性菌-MSSA,(2)グラム陰性菌-腸内細菌科:大腸菌です。また糖尿病性足病変では多菌種感染であり創部の状態によっては,(3)嫌気性菌:バクテロイデス・フラジーリスが関連することもあります。したがってその3菌種をカバーし,MSSAに関しては骨への移行も考慮した抗菌薬選択をすることになります。慢性骨髄炎は治療期間が長く(腐骨を伴っている場合は完治が困難で外科的処置が必須),8-12週間程度をめどにする必要があります。
処方例:バクタ2T×2ないしシプロフロキサシン2T×2で10-14日(蜂窩織炎に対して)にクリンダマイシン3-4T×3-4を8-12週間(蜂窩織炎と慢性骨髄炎に対して)併用

ケース(3) 大酒家の市中肺炎ですが,症状持続の期間が10日間から結核のリスクも含んだ抗菌薬選択となり,また喀痰のグラム染色所見からはエンピリックに治療せざるを得ません。ここでのターゲットとする起因菌は,(1)グラム陽性菌-肺炎球菌,(2)グラム陰性菌-インフルエンザ桿菌,モラキセラ,クレブシエラ,(3)嫌気性菌-口腔内連鎖球菌,(4)その他-レジオネラ,肺炎クラミジア,マイコプラズマとなります。これだけをみて1剤で治療するならば,いわゆる“レスピラトリーキノロン”に入るレボフロキサシン,ガチフロキサシン,モキシフロキサシンなどがまずは選択肢になると考える読者も多いかもしれません。一方で,これらキノロン系抗菌薬は“結核にも効いてしまう”という弱点を持っています。そのため,このケースでは結核の診断を遅らせる可能性があり,私は避けたほうが無難だと考えます。そうするとこれらの起因菌をカバーする選択肢として,テトラサイクリン系抗菌薬が選択肢の一つに挙がります。それ以外ではST合剤もよいかもしれません(筆者は使用経験なし)。
処方例:ドキシサイクリン2T×2で3日間,その後1T×2,またはバクタ2T×2

ケース(4) 腎盂腎炎治療中の発熱,下痢,CD抗原陽性での偽膜性腸炎のケース。ターゲットとする起因菌は(1)嫌気性菌:Clostridium difficileとなり,そのためメトロニダゾールが第一選択になります。ちなみに嫌気性菌に活性のあるクリンダマイシンはC.difficileには無効であることを知っておいて損はないでしょう。
処方例:メトロニダゾール1T×4ないし2T×3

ケース(5) 創部リークによる腹膜炎術後のケース。ターゲットとする起因菌は,(1)グラム陰性菌-腸内細菌科:大腸菌,クレブシエラ,(2)嫌気性菌:バクテロイデス・フラジーリスとなります。培養で嫌気性菌陽性とならない場合でも腸管破綻に伴う場合,大腸内細菌の99%を占める嫌気性菌のバクテロイデスのカバーは必須です。そのため,好気性グラム陰性菌の腸内細菌科と嫌気性菌に幅広く効果がありbioavailabilityの高い抗菌薬を選択することになります。
処方例:(バクタ2T×2ないしシプロフロキサシン2T×2)に(メトロニダゾール2T×3ないしクリンダマイシン3-4T×3-4)を併用

Take Home Message

●スペクトラムの十分な理解と内服抗菌薬ならではのポイントを押さえる(投与回数,bioavailability,薬物相互作用,食事との影響,副作用)
●必要最低限の内服抗菌薬4つに珠玉の5つの計9つを使いこなすことを目標にする
●医療経済,院内感染のリスク軽減(カテーテル関連血流感染),早期離床の観点からも,全身状態安定・腸管からの吸収改善後は積極的に点滴静注→内服抗菌薬へのスイッチを考慮する

つづく

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