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第2796号 2008年9月8日


レジデントのための
日々の疑問に答える感染症入門セミナー

〔 第6回 〕

ERでの内服抗菌薬の“うまい!”使いかた

大野博司(洛和会音羽病院ICU/CCU,感染症科,腎臓内科,総合診療科,トラベルクリニック)


前回よりつづく

 今回は救急外来患者への内服抗菌薬の使いかたについて勉強します。外来患者の発熱・感染臓器の決定については第1回を参照。

■CASE

ケース(1)発熱,咽頭痛でER受診した25歳男性

現病歴 とくに既往のない25歳の男性。1日前から発熱,咽頭痛の訴えあり,改善ないためER受診。鼻水なし,頭痛なし,咳・痰なし。/身体所見 体温39℃,心拍数100,呼吸数12,血圧110/50。全身状態:落ち着いている,頭頚部:咽頭・右扁桃の腫脹,右頸部のリンパ節腫脹,心臓:正常,胸部:呼吸音清,ラ音なし,腹部:平坦・軟,肝脾腫なし,四肢:冷汗なし,皮疹なし。/検査データ 咽頭迅速溶連キット陽性

ケース(2)下腹部不快感,排尿時痛でER受診した45歳女性

現病歴 膀胱炎を2度繰り返している45歳女性。2日前から排尿時痛,下腹部不快感が徐々に悪化してきたためER受診。頭痛・咳・腹痛・下痢・陰部痛なし。尿意切迫感あり,発熱なし。最近の性交渉なし。/身体所見 体温36.5℃,心拍数65,呼吸数12,血圧130/50。全身状態:落ち着いている,頭頚部:正常,心臓:正常,胸部:呼吸音清,ラ音なし,腹部:平坦・軟,肝脾腫・CVA叩打痛なし。恥骨上部に圧痛軽度,四肢:冷汗・皮疹なし。/検査データ 尿一般:タンパク+,潜血-,糖-,白血球>100,細菌陽性,尿グラム染色でグラム陰性桿菌

ケース(3)イヌ咬傷でER受診した15歳男性

現病歴 特に既往のない15歳男性。半日前イヌと遊んでいて右前腕を咬まれた。消毒して様子をみたが,徐々に腫脹・疼痛強くなったためER受診。右腕の知覚低下なし,運動低下なし。
身体所見 体温38.6℃,心拍数90,呼吸数12,血圧100/60。全身状態:痛みできつそう,頭頚部:正常,心臓:正常,胸部:呼吸音清,ラ音なし,腹部:平坦・軟,四肢:冷汗なし,皮疹なし。右前腕に2cm×2cmの咬傷で腫脹・熱感あり,一部壊死組織あり。末梢動脈触知良好。

■抗菌薬の種類のおさらい

 たくさんある内服抗菌薬の中で,ERや一般外来では,レジデントは何種類を使いこなすべきでしょう? 「すべて」が理想かもしれませんが,感染症を専門としない限りそこまでは必要ないでしょう。実際は4-6種類で,“最低限”に限れば4種類です。

■内服抗菌薬を有効に使うためのヒント

 抗菌薬選択では,(1)量より質(必要最小限の抗菌薬を,十分な理解と自信を持って処方!),(2)新しさより実績(十分な使用経験に耐えてきた抗菌薬をまず選ぶ),(3)想定する感染臓器に届くか(特に中枢神経系や前立腺,眼球に注意。また何よりもスペクトラムを十分に熟知して使用!),(4)効果に差がなければ可能な限り安く,(5)患者,医師・ナースに優しい(副作用・薬物相互作用・投与回数が少ない)抗菌薬を選ぶことがポイントとなります。

 内服抗菌薬ならではの重要な点は,(1)投与回数の少ないもの,(2)Bioavailability(静注抗菌活性と比較してどの程度効果があるか),(3)他の内服薬との相互作用,(4)食事の影響(腸管からの吸収),(5)患者への優しさ(外来フォローのため副作用が予測可能でかつ限りなく少ない)の5点です。Bioavailabilityが良好な経口抗菌薬(表1)および注意すべき薬物作用がある経口抗菌薬(表2)を示します。また,空腹時に吸収良好な抗菌薬として,(1)ニューキノロン系(レボフロキサシン,シプロフロキサシン,モキシフロキサシン),(2)テトラサイクリン系(ドキシサイクリン,ミノサイクリン),(3)リファンピシンがあります。

表1 Bioavailabilityが良好な経口抗菌薬
経口抗菌薬 Bioavailability
アモキシシリン 90%
セファドロキシル 99%
シプロフロキサシン,レポフロキサシン,
モキシフロキサシン
70~99%
ドキシサイクリン,ミノサイクリン 93~95%
メトロニダゾール 100%
ST合剤 98%
クリンダマイシン 90%
リファンピシン 95%
ペニシリン系 -アモキシシリン
-アモキシシリン・クラブラン酸
セフェム系 -セファドロキシル
ニューキノロン系 -シプロフロキサシン

表2 注意すべき薬物作用がある経口抗菌薬
他の内服薬との相互作用 何が起こるか
ニューキノロンとNSAIDs 痙攣誘発
ニューキノロンと制酸剤(Mg,Ca,Al) 吸収の著明な低下
アモキシシリンとアロプリノール 皮疹
マクロライドとテオフィリン 痙攣誘発
リファンピシンと経口避妊薬ピル 避妊の失敗

■ER外来感染症の考えかた

 外来感染症の診断がついたら最も多い起因微生物を列挙します(表3)。

表3 ER外来感染症で最も多い起因微生物
ER外来感染症 最も多い起因微生物
急性中耳炎 ウイルス,肺炎球菌
急性副鼻腔炎 ウイルス,肺炎球菌
急性咽頭炎 A群連鎖球菌
気管支炎,肺炎 ウイルス,肺炎球菌
尿路感染症 大腸菌
急性下痢症 多くはウイルス
丹毒・蜂窩織炎 黄色ブドウ球菌,A群連鎖球菌
動物咬傷
(ヒト,ネコ,イヌ)
口腔内複数菌,イヌ・ネコではパスツレラも。

 外来での治療の多くは,感染臓器で想定されるすべての微生物ではなく,“最も多い微生物”を絶対に外さない抗菌薬選択が重要です。その一方,入院加療と異なり常時観察できず,短時間での重症度判断が不確実であることが多いため,必ず日中の外来フォローアップが必要です。

■最低限使いこなすべき内服抗菌薬

 レジデントに最低限使いこなしてほしい内服抗菌薬は以下の4つです(表4)。

表4 レジデントが最低限使いこなすべき内服抗菌薬4種類
  アモキシシリン(サワシリン® アモキシシリン・クラブラン酸(オーグメンチン® セファドロキシル(サマセフ® シプロフロキサシン(シフロキノン®
規格 250mg/1Cap 250mg・125mg/1Tab 250mg/1Cap 200mg/1T ab
薬価 16.2円 40.6円 16.3円 51.8円
Bioavailability 90% 90%/60% 99% 70%
効かせるための標準量 500mg×3 500mg/125mg×3ないし875mg/125mg×2 500mg×2ないし1g×1 400~500mg×2
※本気で緑膿菌カバーをするなら750mg×2
有効菌種 グラム陽性菌(連鎖球菌,腸球菌)
グラム陰性菌(大腸菌,インフルエンザ桿菌)
グラム陽性菌(連鎖球菌,腸球菌,黄色ブドウ球菌)
グラム陰性菌(大腸菌,クレブシエラ,プロテウス,インフルエンザ桿菌,モラキセラ)
嫌気性菌(口腔内,バクテロイデス)
グラム陽性菌(連鎖球菌,黄色ブドウ球菌)
グラム陰性菌(大腸菌,クレブシエラ,プロテウス)
グラム陽性菌(ブドウ球菌)
グラム陰性菌(大腸菌,クレブシエラ,プロテウス,インフルエンザ桿菌,モラキセラ,緑膿菌)
その他(マイコプラズマ,クラミジア,レジオネラ)
使うべき感染症 (1)気管支肺炎,気管支炎 ◎
(2)尿路感染症 ○
(3)急性副鼻腔炎 ◎
(4)急性中耳炎 ◎
(5)皮膚軟部組織感染症 ○
(6)急性咽頭炎 ◎
(1)気管支肺炎 ◎
(2)尿路感染症 ◎
(3)急性副鼻腔炎 ◎
(4)急性中耳炎 ◎
(5)急性咽頭炎 ◎
(6)皮膚軟部組織感染症 ◎
(7)動物咬傷 ◎
(8)腹腔内感染症 ◎
(9)キノロンと組み合わせてFebrile neutropenia
(1)急性咽頭炎 ◎
(2)皮膚軟部組織感染症 ◎
(3)尿路感染症 ◎
((4)創傷処置後予防内服)
(1)膀胱炎,腎盂腎炎 ◎
(2)前立腺炎 ◎
(3)尿道炎・子宮頸管炎(淋菌・クラミジア) ○~△
(4)胃腸炎-特に旅行者下痢症 ◎
(5)骨・関節感染 ○
(6)オーグメンチン(+サワシリン)を組み合わせてFebrile neutropenia
副作用 頻繁-皮疹
ときどき-下痢,偽膜性腸炎,過敏反応
頻繁-皮疹
ときどき-下痢,偽膜性腸炎,過敏反応,肝機能障害
ときどき-下痢,偽膜性腸炎,過敏反応 ときどき-嘔気・嘔吐,下痢,倦怠感,不眠,めまい感,QT延長
稀-過敏反応,光線過敏症,肝機能障害,腱断裂,痙攣
コメント 上気道・下気道の治療薬としてはスタンダード 静注ペニシリン・βラクタマーゼ阻害薬合剤(アンピシリン・スルバクタム)内服のイメージ 口腔内,気道内への移行性良好セファゾリン(静注1世代セフェム)内服のイメージ 肺炎球菌をターゲットにする場合は,他の“レスピラトリーキノロン(レボフロキサシン,モキシフロキサシン)”を選ぶ
妊婦・小児への使用は控える
◎:第一選択,○:選択可能,△:選択すべきではない

■ケースをふりかえって

ケース(1):急性咽頭炎の診断で,起因微生物はA群連鎖球菌。ペニシリンアレルギーないことを確認し,アモキシシリン500mg×3を10日間処方し,内科外来フォロー。

ケース(2):急性膀胱炎の診断で,起因微生物は大腸菌。妊娠していないことを確認し,シプロフロキサシン400mg×2を3日間処方,内科外来フォロー。

ケース(3):イヌ咬傷による皮膚軟部組織感染の診断で,起因微生物はイヌ口腔内常在菌(連鎖球菌,インフルエンザ桿菌,嫌気性菌,パスツレラなど多菌種)。洗浄・壊死組織切除を行い,〔アモキシシリン・クラブラン酸250mg/125mg+サワシリン250mg〕×3を7日間処方し,形成外科外来フォロー。

Take Home Message

●スペクトラムの十分な理解とともに内服抗菌薬ならではのポイントに注意(投与回数,Bioavailability,薬物相互作用,食事の影響,副作用)
●ERでよく遭遇する外来感染症の診断および最も多い起因微生物を理解しておく
●必要最低限の抗菌薬を十分に理解し使いこなす!

つづく

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