医学界新聞

連載

2009.04.06

ジュニア・シニア
レジデントのための
日々の疑問に答える感染症入門セミナー
[ アドバンスト ]

〔 第１回 〕

“マニュアルだけ”の医師にならないために
――熱病の適切な診方・使い方

大野博司（洛和会音羽病院ＩＣＵ／ＣＣＵ，
感染症科，腎臓内科，総合診療科，トラベルクリニック）

　アドバンスト編第1回の今回は，抗菌薬ガイドブックの世界的な代名詞でもある“Sanford Guide to Antimicrobial Therapy”――通称“熱病”（日本語版も毎年更新されている）の適切な使い方について考えます。あくまで筆者が考える「“熱病”の適切な使い方」についてですので，内容については賛否両論あるかもしれません。

■CASE

ケース(1)　ADL自立した30歳男性。2，3日前から下痢，発熱，意識レベル低下で来院。体幹に淡い紅斑がある以外は，ERでの評価ではフォーカスがはっきりしなかった。そのためフォーカス不明の敗血症性ショック疑いで入院加療となった。上級医は「セフトリアキソン2g×2＋バンコマイシン15mg／kg×2＋クリンダマイシン900mg×3でスタートしよう」と提案するも，レジデントAは「“熱病”にはカルバペネム＋バンコマイシンと書いてあるのでこれでいきます」と言う。医局でレジデントAは，“うちの上級医の提案した組み合わせは根拠がはっきりしないし，“熱病”に書いてあることのほうがエビデンスがあるし……”。翌日，血液培養から連鎖状のグラム陽性球菌陽性となり，A群溶連菌の毒素ショック症候群の診断で，ペニシリンG＋クリンダマイシンにde-escalationして治療継続となった。
ケース(2)　70歳の脳梗塞後遺症にて長期臥床の男性。尿カテーテル留置されており，尿路感染症にて入退院を繰り返している。2日前からの発熱，腰痛，膿尿にてER受診。カテーテル関連尿路感染症の診断にて，尿カテーテル交換の上，抗菌薬を開始し入院加療となった。尿グラム染色でグラム陽性球菌＋グラム陰性桿菌だったため，レジデントBは「“熱病”に書いてある通り」ピペラシリン・タゾバクタムを選択の上，治療開始した。血液培養，尿培養ともにESBL産生型大腸菌であった……。
ケース(3)　67歳男性。尿路結石に伴う尿路感染症で入院。尿培養，血液培養陽性となり緑膿菌推定。レジデントCは“熱病を見ながら”抗緑膿菌活性のあるピペラシリンを選択，4g×6で治療開始。3日後に血小板減少，APTT，PT－INRの凝固系の著明な延長あり。上級医に報告すると「何で使用開始前に相談しなかったんだ！」と怒鳴られた。
ケース(4)　夜間ERに25歳の女性が下腹部不快感，排尿時痛で来院。1年前にも同様の症状で膀胱炎の診断で治療歴がある。レジデントDは“熱病”を眺め，“尿培養は不要でキノロン第1選択”の記述から，シプロフロキサシン内服をオーダー。上級医が現れ，尿検査・グラム染色をオーダーしたところ，グラム陽性球菌を確認，上級医の指導により急遽アモキシシリン内服に変更となった。

◆まずは“熱病”を開いてみよう！
　Sanford Guideは毎年更新される感染症診療での抗菌薬ガイドブックとして有名です。まず開いて確認してほしいのは，(1)目次の内容，(2)アップデートされた項目の2つです。その中で，どこをどのように使いこなし，どこをどのように使うべきではないのかの2点に分けて説明したいと思います。

◆各ケースの解説
ケース(1)　特に既往のない若い人に起こった，下痢，皮疹を伴う急激に進行する敗血症性ショック類似の病態なので，市中感染症で敗血症を起こす感染症7つ（細菌性髄膜炎，急性感染性心内膜炎，肺炎，胆道系感染症，汎発性腹膜炎，ウロセプシス，蜂窩織炎）＋α（毒素ショック症候群）を鑑別する必要があります。その上で，上級医は毒素ショック症候群および細菌性髄膜炎を考慮しながら一般市中感染症として抗菌薬を選択したと考えられます（一般市中感染症では宿主の免疫状態が問題なければ必ずしも緑膿菌といった耐性菌やESBL産生型グラム陰性菌を考慮しなくてもよい）。

　抗菌薬の選択において，「“熱病”に○○と書いてあったので」と言うのは「上級...

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この記事の連載
レジデントのための日々の疑問に答える感染症入門セミナー　アドバンスト（終了）

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