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第2784号 2008年6月9日


レジデントのための

栄  養  塾

大村健二(金沢大学医学部附属病院)=塾長加藤章信(盛岡市立病院)大谷順(公立雲南総合病院)岡田晋吾(北美原クリニック)

第11回 呼吸器疾患(COPD)症例に対する栄養管理

今月の講師= 岡田 晋吾


前回よりつづく

 今回は呼吸器疾患,特にCOPD(慢性閉塞性肺疾患)の栄養管理について解説します。COPDの患者数や死亡率はこの10年ほどで増加しています。最近の疫学的調査では,40歳以上の日本人の有病率は8.5%,約530万人が罹患していると推測されています。COPD患者は低栄養状態を示すことが多く,適切な栄養管理を行わないことで呼吸不全,呼吸器感染症を起こし致命的になることが考えられます。今後患者数のますますの増加が予測されており,早期からの栄養管理が必要とされる疾患です。

【Clinical Pearl】

・COPD患者は近年増加しており,約530万人が罹患している。
・COPD患者の約7割に%標準体重(% ideal body weight:%IBW)が90%未満の体重減少が認められる。
・COPD患者では,栄養管理を適切に行わないと呼吸不全への進展や呼吸器感染症を引き起こす。


【練習問題】


 74歳の男性。20歳のころより喫煙。65歳時に呼吸困難が出現し呼吸器科受診。以来薬物療法を続けるも,栄養指導,呼吸リハビリテーションなどは受けていなかった。最近呼吸困難が強くなり,診察を受け入院となった。

主病名:肺気腫

身体所見:身長160cm,体重38kg,BMI14.8,血圧108/64mmHg,標準体重(IBW)56.3kg,%IBW67.4%,TSF(上腕三頭筋皮下脂肪厚)8.6mm,AMC(上腕筋囲)15.8cm

検査所見:WBC4560/mm3,Hb12.9g/dL,Plt24×103/mm3,TP7.0g/dL,Alb4.0g/dL,AST38IU/L,ALT35IU/L,PaCO2 60mmHg

Q 血清アルブミン値は正常ですが,どのような栄養状態でしょうか?
A マラスムス型の栄養障害です。

 栄養障害にはマラスムス型とクワシオルコル型の2つがあります。マラスムス型はエネルギーと蛋白質の両方が足りない状態です。この場合には筋蛋白の崩壊が起こり,血清アルブミン値は正常もしくは軽度の低下が多いとされています。これに脱水状態が加わると,血清アルブミン値は高値を示します。一方のクワシオルコル型は主に蛋白質が足りない状態であり,血清アルブミン値は低値を示すことが多いとされます。

 COPD患者では,血清アルブミン値は正常もしくは軽度の低下を示すことが多いとされています。健常人と比べて身体計測値では体重減少を示すことが多く,体成分分析ではfat mass(脂肪量;FM),fat free mass(除脂肪量;FFM)の低下が認められます。

 %標準体重については,90%未満の低栄養状態がCOPD患者の約7割に見られます。特に今回の症例のようにCOPDの原疾患が肺気腫の場合には,%IBWの低下が多くなります。この患者も%IBWが67%と低下しています。「JARD2001」の平均値と比較すると,%AMCは67.8%,%TSFは80%と特に筋肉量の減少が著しいのが分かります。栄養不良はマラスムス型と考えられるでしょう。

 マラスムス型の栄養不良を示すことが多いCOPD患者の栄養評価においては,血清アルブミン値よりも身体計測値が重要視されます(表1)。

表1 COPD症例において推奨される栄養評価項目
    『COPD(慢性閉塞性肺疾患)診断と治療のためのガイドライン』から
必須の評価項目 体重(%IBW,BMI),食習慣,食事摂取時の臨床症状の有無
行うことが望ましい評価項目 食事調査(栄養摂取量の解析),安静時エネルギー消費量(resting energy expenditure;REE),%上腕囲(%AC),%上腕三頭筋部皮下脂肪厚(%TSF),%上腕筋囲(%AMC;AMC=AC-π×TSF),血清アルブミン
可能であれば行う評価項目 体成分分析(LBM,FMなど),RTP測定,血漿アミノ酸分析(BCAA/AAA),握力,呼吸筋力,免疫能
IBW:80≦%IBW<90:軽度低下,70≦%IBW<80中等度低下,%IBW<70:高度低下,BMI:低体重<18.5,標準体重18.5-24.9,体重過多25.0-29.9,FM:脂肪量

【Check】

・COPD患者の栄養評価には,血清アルブミン値よりも身体計測値が有用である。
・体重減少を認める患者は呼吸不全化や累積死亡率が高い。体重減少(%IBW,BMIの低下)は気流制限とは独立した予後因子とされる。

Q どのような栄養管理を行えばよいですか?
A 十分なカロリーを投与しなければいけません。

 COPD患者では,安定期においても安静時エネルギー消費量(resting energy expenditure:REE)が増大しています。これは,呼吸筋酸素消費量の増大から代謝亢進状態になっているためと考えられます。十分なエネルギーを投与しないと,エネルギー源として筋蛋白も利用され呼吸筋力や換気効率の低下を招き,必要エネルギー量が増加するという悪循環に陥ることになります。COPDのガイドライン1)では,REEの1.5倍以上のエネルギーが必要とされ,高エネルギー,高蛋白食が必要となります。%IBWが80%以下の患者では,積極的な栄養介入が必須とされます。

 今回の症例では,%IBWが70%以下であり,十分なエネルギー摂取量を確保しなければなりません。Harris-Benedictの式から基礎代謝量(BEE)は876kcal/日となり,これに1.7倍した1480kcal/日を必要エネルギー量とします。窒素源としては分枝鎖アミノ酸(BCAA)が多く含まれたほうが蛋白合成には有利です。またP,K,Ca,Mgなども呼吸筋の収縮には重要であり,これらが十分摂取できるようなメニューを考えます。

【Check】

・COPD患者の栄養療法の基本は高カロリー・高蛋白食が主体となり,十分なエネルギー摂取量を確保する。
・窒素源としては,BCAAが異化抑制,蛋白合成促進作用を持っているため推奨される。

Q 十分な栄養摂取ができません。どうすればよいですか?
A 患者にとって負担が少ない栄養摂取法を考えましょう。

 COPD患者は努力して呼吸しながら食事摂取しなければいけないため,疲労や食欲不振で十分に必要量を摂取できないことも多くなります。また満腹になると肺が圧迫されるので,呼吸状態が悪化することも考えられます。そのため1日5-6回に分けて食事をしたり,食事の前には十分に休養してゆっくりと食事を取るなどの指導が必要です。

 食事で十分に栄養を取れない場合には,栄養剤を飲んでもらうことで必要カロリーを確保します。その場合には呼吸商(表2)が低く,エネルギー効率もよい脂質を多く含む栄養剤(プルモケア(R)など)を選択することも考慮すべきです。なお,脂質を主体とする栄養剤の呼吸器疾患への効果については,研究報告が最近増えているとはいえ,まだ明らかなエビデンスはありません。

表2 呼吸商
    呼吸商(RQ:respiratory quotient)
    =単位時間あたりのCO2排出量/単位時間あたりのO2消費量
脂質 0.71
蛋白質 0.83
炭水化物(糖質) 1.0
IBW:80≦%IBW<90:軽度低下,70≦%IBW<80中等度低下,%IBW<70:高度低下,BMI:低体重<18.5,標準体重18.5-24.9,体重過多25.0-29.9,FM:脂肪量

 この患者ではPaCO2も高値であり,プルモケア(R)・1-2缶/日を摂取してもらうことにしました。また,呼吸リハビリテーションなどを並行して行うことも重要です。

【Check】

・COPD患者では禁煙,薬物療法だけでなく,栄養療法,呼吸リハビリテーションを並行して行うことが必要である。
・患者の負担が少ない栄養摂取法の指導や栄養剤を使った栄養療法が,栄養必要量の確保には重要である。

ひと言アドバイス

・COPD用の経腸栄養剤は脂肪成分の割合が高いのですが,高齢者でも飲めることが多いと思います。「アイスクリームが溶けたような味が美味しい」と言ってくださった高齢のCOPD患者さんが忘れられません。(加藤)
・COPDでは,呼吸筋のエネルギー消費が増加する一方で摂食量が低下し,負荷がかかっているのに呼吸筋が萎縮,呼吸困難が増悪するという悪循環に陥ります。それを断つためには,適切な栄養療法が欠かせません。(大村)
・COPDは,強い酸化ストレスが発生・増悪要因とされています。抗酸化作用のあるn-3系多価不飽和脂肪酸や抗酸化ビタミン,微量元素,カテキンなど抗酸化物質の補充も考慮しましょう。(大谷)

つづく

文献
1)日本呼吸器学会COPDガイドライン第2版作成委員会編:COPD(慢性閉塞性肺疾患)診断と治療のためのガイドライン(第2版),メディカルレビュー社,2004.
2)日本人の新身体計測基準値(JARD2001),栄養評価と治療,Vol.19(suppl.)メディカルレビュー社,2002. 連載一覧