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第2751号 2007年10月8日


【連載】

はじめての救急研修
One Minute Teaching!

田中 拓
箕輪 良行桝井 良裕
(聖マリアンナ医科大学・救急医学)

[ Case18 ]
肥満男性の不眠=睡眠時無呼吸症候群?


前回よりつづく

Key word
一過性不眠,おちこみ,興味の喪失,うつ病

Case
 学会の季節が近づいた。河田君も1か月後に発表を控え,患者が途切れたら準備をしなくては,とぼやきながら当直をしていた。

 次の患者は40歳男性。主訴に「最近眠れない」とある。100kg近くあろうかという肥満体で,1か月ほど前から寝付きが悪く,朝起きても熟睡した感じがなく一日中眠いとのこと。高脂血症を指摘されたことがあるが,その他は異常なく,入院を要する既往もない。

 バイタルサインは意識清明,血圧110/50mmHg,脈拍80回,体温36.5℃,SpO2 98%であった。 身体所見では眼瞼結膜貧血なし,眼球結膜黄疸なし。呼吸音:清,心音:整,心雑音なし,腹部は平坦,軟。下肢に浮腫なし。

 河田君は,最近勉強した疾患にぴったりだとほくそ笑みながら栗井先生のもとへ報告に向かった。

■Guidance

河田 なぜか今,不眠が主訴の患者さんです。おかげで僕も眠れませんよ。もちろん時間があっても眠る暇もなく,学会の準備をするつもりですが。 ところでこの方は楽勝です。あれだけ太っているなら睡眠時無呼吸症候群,かっこよく言うとSAS(Sleep Apnea Syndrome)ですね。

栗井 (また余裕の笑みを浮かべているな。こんな時は要注意,と……)さっそく診断に至ったとはすばらしい。でも診断根拠が体型だけとはいただけないね。その他にSASを示唆する病歴や所見はあるの? それに患者さんが途切れたらすぐミキシィに飛びついていることも知ってるよ。

河田 (ミクシィなんだけどな……)ひとり暮らしでいびきの有無は確認できませんが,肥満男性の睡眠障害といえばまず疑うべき疾患だと思います。

栗井 そうだね。SASのその他のリスクファクターとしては顔面や上気道の異常,小顎症,下顎後退症や扁桃肥大,狭い鼻腔などがあるね。あと喫煙者,高血圧,糖尿病,冠動脈疾患患者で有病率が高いと言われている。この患者さんはどうだい(Check Point1)。

河田 えっと……既往歴を聞いていませんでした。

栗井 不眠主訴で緊急を要することは少ないけど,見逃してはいけない疾患を考えてみよう(Check Point2)。

河田 SASは高血圧のリスクともいわれ,脳・心血管疾患との関連が指摘されています。また日中の集中力低下や倦怠感から,日常生活上の過失の増加があります。さらにSASのない人に比べて自動車事故も多く,事故減少のためにも治療の必要性があります。

栗井 SASについては最近勉強したようだね。不眠はその持続期間から一過性の不眠と慢性不眠に分けて考えられる。一過性不眠は私も時々経験するけど,原因の除去や睡眠環境の改善,睡眠薬などで対応できることが多い。要は河田先生がしっかりしてくれれば僕は安心して眠れるということだよ。

河田 今日はやけに辛口ですね。さっそく病歴を詳しく聞いてきます。

Disposition
 話を聞くと,職場環境が変わってから不眠を自覚していた。うつ状態に関する質問(Check Point3)では最近気分が沈むことが多く,何をするのも億劫になっていることがわかった。幸い希死念慮は認めなかったが,毎晩の飲酒が続き,悪循環を形成していると考えられた。後日精神科を受診いただくことにして帰宅となった。

Check Point 1

SAS(Sleep Apnea Syndrome)
 中高年の肥満の男性に多く,65歳以上では特に有病率が高くなる。体重の軽いアジア系人種でもアメリカ人と同様の有病率があり,顔面の構造も関連していると考えられている。診断は睡眠ポリグラフ計でなされ,睡眠1時間あたりの無呼吸-低呼吸数を無呼吸低呼吸指数(AHI:apnea-hypopnea index)として評価する。昼間の過度の眠気などの臨床症状が認められ,AHIが5以上である場合,SASと診断する。

Check Point 2

不眠症(睡眠障害)
 不眠症は入眠困難,熟眠障害,中途覚醒,早朝覚醒のいずれか1つ以上の症状を呈し,良好な質の睡眠がとれなくなった状態である。多くの分類があるが,National Institute of Mental Health(NIMH)では不眠症状の持続する期間によって一過性(1週間以内),短期(1-3週間),慢性(3週間以上)に分けている。一過性,短期不眠は環境,仕事の変化や勤務体制の変化,離婚や失職,不安,薬物の使用などで起こることが多い。慢性不眠は薬物やアルコールの常用,身体・精神疾患など何らかの基礎病態を有している場合が多く,その治療が必要になる。特に不眠のある人では精神疾患,なかでもうつ病を発症する率が高い。また慢性不眠者は他の要因による疲労より2.5倍交通事故の発生が多いという報告もあり,安易に放置できない。

Check Point 3

うつ病を疑うときの質問
 まずは2つの質問“depressed feeling”と“interest”を尋ねる。
「最近1か月で気分が沈んだり,落ち込んだり,希望が持てなくなったりしませんか」「最近1か月で物事に対する興味や喜びをなくしていませんか」

 この2つの質問のうつ病に対する感度は96%で,2つとも「いいえ」であった場合,うつ病である可能性は低い。いずれか一方が「はい」であれば,さらに詳細を聴取する。うつ病が強く疑われる患者では「死にたいと思うことがありますか」と尋ね,希死念慮があれば精神科にコンサルトする。

Attention!
●肥満の中年男性の不眠ではSASを考慮すること。
●うつ病を疑ったらまず2つの質問を!

次回につづく

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