【連載】 はじめての救急研修 One Minute Teaching!

桝井　良裕・箕輪　良行・田中　拓 （聖マリアンナ医科大学・救急医学）

[ Case17 ] 下腿の浮腫……でも原因は？

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（前回よりつづく）

Key word
栄養障害性浮腫，ビタミンB1欠乏，脚気

【Case】

夏も終わりに近づいたが，救急外来は今日も混雑している。河田君は「夏休みに遊びすぎたんだな。僕も体調を壊すほど遊びたいよ」と羨ましがりながら働いていた。 　そんな中，19歳の男性が「この数日足がむくんで感覚もおかしい」と訴え来院した。下腿の浮腫は3日ほど前に出現。足の痺れるような痛みは，1週間前から自覚していた。浮腫・感覚異常ともに両側で，「サッカーで足を使いすぎたかな」と思い放置していたが，運動を控えても改善しないため来院。手の感覚も少し変だという。 　著明な尿量減少なし。また，運動時の息切れや動悸，全身倦怠感が増えたが，強い呼吸苦や胸痛，腹痛はなく，顔面の腫れや蕁麻疹もない。現在はひとり暮らしで，喫煙習慣はなく飲酒も少ない。 　身体所見は178cm，60kg，体温36.5℃，血圧140／50mmHg，脈拍98／分整，呼吸数24／分，SpO296％。貧血や黄疸なし，眼瞼や口唇などに浮腫なし，咽頭所見も正常。表在リンパ節は触知せず，甲状腺の腫大も認めない。呼吸音や心音にも明らかな異常を認めず，腹部も平坦・軟で圧痛などはなく，臓器肥大もない。下腿は神経学的には正常だが，温痛覚・触圧覚ともに四肢，特に下肢で低下，深部腱反射に関しても四肢でやや減弱している。皮膚所見は正常で，静脈瘤，vascular spiderや手掌紅斑，色素沈着，発疹などは認めない。河田君は標準12誘導心電図，胸部X線，血算・生化学・凝固・甲状腺機能などの採血，尿検査をオーダーし，心・腹部エコー検査を行って，栗井先生に報告した。

■Guidance

河田　浮腫はpitting edemaです。下腿のみで上肢や顔面には認めず，左右差もはっきりしません。静脈炎やリンパ管炎なども考えましたが，炎症を示唆する所見はありませんでした。

栗井　「感覚がおかしい」って，具体的には？

河田　痺れと表現されていますが，少し痛みもあるようです。下肢，特に下腿が中心ですが，上肢の感覚も少し鈍いようです。薬剤性浮腫も考えましたが，常用薬はなく，最近薬剤を服用したこともないそうです。

栗井　浮腫が喉頭に及んでいる，もしくは及ぶかもしれないといった所見は？　呼吸状態は安定してる？

河田　僕もアナフィラキシーやQuincke浮腫を心配しましたが，発疹はなく，SpO2も96％に保たれています。患者さんも呼吸苦は訴えていませんし，狭窄音も聴取しません。その他のバイタルサインも正常範囲だと思います。

栗井　浮腫アナフィラキシーやQuincke浮腫が出てくるとはさすがだね！

河田　ありがとうございます。今でも結構イケテルと思いますが，これで満足するような私ではありません。さらなる飛躍のため粉骨砕身頑張ります！

栗井　君は褒めると謙遜しないどころか，完全に肯定するところが売りかもね。短所かもしれないけど。じゃあ，鑑別診断（Check Point1）を局所性浮腫と全身性浮腫に分けて挙げてみて。

河田　局所性浮腫の原因では静脈炎や静脈血栓などによる静脈性，リンパ管炎などのリンパ性，皮膚感染や局所のアレルギーなどによる炎症性，Quincke浮腫に代表される血管神経性などがあります。全身性浮腫の原因では心筋炎，心筋症や弁膜症などによる心性，肺塞栓やCOPDなどによる肺性，ネフローゼなどの腎性，肝硬変などの肝性，甲状腺疾患やCushingなどの内分泌性，その他薬剤性などでしょうか？

栗井　いいね！　じゃあ鑑別のために必要な検査には何があるかな？

河田　心・肺・肝・腎疾患は見逃したくなかったので，標準12誘導心電図，胸部X線，血算・生化学・凝固・甲状腺機能などの採血，尿検査は先にオーダーしました。心・腹部エコー検査も行いましたが，明らかな異常は認めませんでした。他に行うとしたら，内分泌系の詳細な検査でしょうか？

栗井　救急外来で行う検査としては十分すぎるだろうね。だけど，今河田君がもっとも疑わしいと思う疾患は何？

河田　実はよくわからないんです。静脈炎やリンパ管炎，感染，アレルギー，それに薬剤性は否定的だと思いますし，心・肝・腎・甲状腺疾患もあまり疑わしいとは言えません。年齢的には考えにくいかもしれませんが肺塞栓は否定すべきだと思います。

栗井　そう，今のところ決め手に欠けるよね。ただ，僕が気になるのは若いひとり暮らしの男性で，浮腫と末梢神経障害があるってことなんだ。食生活はどう？　さっき挙げてくれた鑑別診断の中に栄養障害性浮腫が入ってなかったけど，栄養障害でも浮腫は生じるよ。

河田　えっ？　でも普通の大学生ですよ。太ってはいませんが，るいそうというほどではありませんし……。でも確かに食生活は不規則でカップラーメンとコーラばかりだと言ってました。

栗井　ひょっとするとひょっとするかもね。一緒に検査結果を確認しよう。

【Disposition】

検査では肝・腎機能，血糖，血清蛋白，電解質を含めて異常はなく，12誘導心電図も正常範囲だった。しかし胸部X線写真では軽度ではあるが心肥大を認めた。栗井先生は食生活などから脚気を疑って（Check Point2），ビタミンB1を用いた診断的治療および脚気心を含めた精査目的に入院させることとした（Check Point3）。後日，ビタミンB1投与前の採血でビタミンB1が低値であったこと，右心不全所見を認めたこと，ビタミンB1投与により症状・所見が急速に改善したことなどから，患者は脚気と診断された。

Check Point 1

浮腫の鑑別診断
　浮腫の鑑別を考える際には，はっきりしない場合もあるものの，局所性浮腫と全身性浮腫を分けて考える方がよい。局所性浮腫の原因としては静脈性，リンパ性，血管神経性など脈管の異常によるものや局所の感染・アレルギーなどを考える。一方，全身性浮腫の原因は心・肺・肝・腎・甲状腺などの内分泌臓器の異常，薬剤性，栄養障害性を考慮する。鑑別に必要な検査は，上記の鑑別診断を否定する目的で血算・生化学・凝固・甲状腺機能などの採血，尿検査，標準12誘導心電図，胸部X線写真，心・腹部エコー検査などが行われる。局所性浮腫では静脈やリンパ管のうっ滞が腫瘍による場合もあるため，この場合はさらにCT検査なども必要となる。

Check Point 2

初期は非特異的な症状
　脚気の初期症状はイライラ，倦怠感，食欲不振など非特異的な症状であるために気付かれにくい。ビタミンB1の摂取不足が持続すると徐々に多発神経炎症状，右心不全を主とする両心不全症状を呈するようになる。多発神経炎症状としては「四肢のしびれ感，疼くような痛み」と表現されることが多い。末期になると脳神経症状も出現するようになり，精神症状，意識障害，痙攣発作なども認められる。

Check Point 3

血中量４－５μg／dl以下で欠乏
　脚気はビタミンB1（サイアミン）の摂取不足により生じる。血中ビタミンB1が4－5μg／dl以下ならビタミンB1欠乏と考えてよい。治療は診断的治療となることが多いが，経口投与の場合は20－30mg／dayを使用。心不全が顕著な場合は経静脈的に使用する。一般に脚気による心不全ではジギタリス製剤は無効のことが多い。

Attention! ●若く，普通の生活を送っている患者でも栄養障害の可能性はある！ ●多発神経炎と心不全（特に右心不全）症状があれば脚気を考慮する！

（次回につづく）