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第2751号 2007年10月8日


レジデントのための

栄  養  塾

大村健二(金沢大学医学部附属病院)=塾長加藤章信(盛岡市立病院)大谷順(公立雲南総合病院)岡田晋吾(北美原クリニック)

第3回   モニタリング

今月の講師= 岡田 晋吾


前回よりつづく

 栄養療法の効果には個人差がでます。計算上で適正と判断された栄養療法でも,必ず定期的にモニタリングしていきましょう。特に高齢者や,PEGなどによる強制栄養を受けている方には注意が必要です。

【Clinical Pearl】

・栄養プランに基づいて栄養療法を行ったら,定期的に栄養療法の効果を評価し,見直そう。
・入院中の栄養管理だけでなく,高齢者では退院後にも外来,在宅でのモニタリングを行うことを心がけよう。
・通常の経腸栄養剤を投与していると低Na血症をきたすことを覚えておこう。
・在宅でも身体計測や血液検査はできるので,栄養アセスメントを定期的に行おう。


【練習問題】


 72歳,女性。身長158cm,体重55kg。脳梗塞を起こし,救急車で脳神経外科の専門病院に運ばれた。広範な脳梗塞であったが,幸いにも一命をとりとめた。しかし右半身不随,摂食嚥下障害が残ったため栄養摂取のためのルートとして胃瘻(PEG:Percutaneous Endoscopic Gastrostomy)が造設された。本人,家族の希望があり,在宅で訪問看護師,ヘルパーの援助を受けて生活をすることになった。退院に向けて主治医,病棟看護師,管理栄養士で話し合いがもたれて栄養ケアプランが立てられた。Harris-Benedictの公式に当てはめるとBEE(基礎エネルギー消費量)は1,136kcal/日であり,これに活動係数1.2,ストレス係数1.0として求められた総エネルギー必要量は1,363kcal/日となった。そのためラコール(R)(200kcal,200ml)を1日7パック(朝2パック-昼2パック-夜3パック)として1,400kcal/日とした。退院時にPEGに伴うトラブルは認められなかった。
血液検査所見(退院時):RBC460×104/mm3,WBC8,600/mm3,Hb12.9g/dL,CRP1.0mg/dL,TP7.0g/dL,Alb3.8g/dL,Na135mEq/L,Cl1037mEq/L,K4.0 mEq/L

 3か月後定期受診されたため,身体計測,血液検査および診察を行った。その結果体重59kg(+4kg),Na115mEq/L,Cl90mEq/L,であった。またPEG挿入部の皮膚の発赤を認めた。

Q どうして体重が3か月で4kgも増えたのでしょうか? 栄養ケアプランが間違っていたのでしょうか?
A 栄養ケアプランはいわば計算上で求められただけのものです。実際の必要エネルギー量は個人や環境,リハビリの程度により変化します。栄養療法を実施したら定期的な評価,すなわちモニタリングが必要になります。

【Check】

・栄養療法は個人差や病態の変化により効果が変わってくる。定期的な評価(モニタリング)を行うことが必要。
・定期的にチェックして栄養療法の内容を患者さんに必要なものに変えることで,安全で効果的な栄養療法を行うことができる。

 体重が1か月で1kg増えるのには,エネルギー量が約7,000kcal/月余分に必要と言われています。この方は3か月で4kg増えているので,3か月で20,000kcal以上多く投与されたことになります。少なく見積もっても,1日あたり200-250kcal多かったと推察されます。同じエネルギー量を投与し続けると1年で15kg以上も増えてしまいます。

 この結果から必要エネルギー量は1,100-1,200kcal/日と推定されるので,ラコール(R)を1パック減らして1,200kcal/日にして,3か月後再度モニタリングのための栄養アセスメントを行うことが必要です。特に寝たきりの患者さんでは過栄養によって除脂肪体重(脂肪を除いた筋肉・内臓・骨などの重さ)の増加は期待できず,むしろ体脂肪が蓄積します。退院時には皮膚とPEGカテーテルの外部バンパーとの間に余裕があったものが,皮下脂肪がついてしまったために余裕がなくなり,少しの動きでバンパーが皮膚を圧迫するようになり,瘻孔周囲の皮膚の発赤を招いたものと思われます。

Q 医薬品の経腸栄養剤が十分なカロリーのぶんだけ入っていたのに,どうして低Na血症になっていたのでしょうか?
A 経腸栄養剤は塩分が控えめに入っています。このような異常を早期に見つけるためにも,定期的なモニタリングが大切です。

【Check】

・経腸栄養剤は塩分が控えめになっている。経腸栄養剤の組成をよく知ったうえで使うことが必要である。
・定期的なモニタリングによって,栄養療法に伴う重篤な合併症を防ぐことができる。

 筆者は在宅PEG患者さんを多数受け持っていますが,2割くらいの方に低Na血症を認めます。経腸栄養剤を1,000kcalくらい入れてもNaClは2-3gくらいにしかなりません。これでは3か月後の検査で低Na血症になるのは仕方ありません。

 この原因としては,PEGを依頼する科の医師が経腸栄養剤の組成に関する知識が少なく,カロリーのみに注意を払っていることが挙げられます。また依頼を受けたNSTスタッフからすると,「NaClは当然処方されるものだ」という予断があり,忘れられてしまうという結果を招いているわけです。またご家族も塩分を長期間入れ忘れることもあります。

 低Na血症が極度に進むと精神錯乱,痙攣,昏睡を起こすと言われています。そのような医原性のトラブルを起こさないためにも,定期的なモニタリングは必要です。

*モニタリング項目 バイタルサイン,体重,消化器症状,呼吸器症状,全身状態,皮膚症状,血液生化学検査(血糖,アルブミン,電解質,肝・腎機能など),尿検査,経口摂取量,尿量,AC,AMC,TSF,代謝性合併症,ライン・カテーテルに伴う合併症など

 また,経腸栄養剤では1,600kcal入らないとすべての必要な栄養素を充足できないものもあります。逆に1,000kcalで充足できるものもあります。PEGなど強制栄養を受けている場合には経腸栄養剤の組成によって大きな影響を受けるので,経腸栄養剤の組成についてもきちんと理解することが大切になります。

Q 在宅の寝たきり患者さんのモニタリングで体重が計れない場合などは,どのような指標を見ていけばよいのでしょうか?
A 在宅でも体重測定はできる場合が多いです。ただ中には計ることのできない場合もあります。そのような場合には身体計測を行って,筋肉量や皮下脂肪厚などをモニタリングします。

【Check】

・在宅でも体重測定や血液検査などのモニタリングはできる。
・体重が計れない場合でも身体計測によって栄養状態のモニタリングは可能である。皮膚の状態を見ることも立派なモニタリングである。

 在宅でもモニタリングのほとんどはできます。体重が計れない場合でも上腕三頭筋部皮下脂肪厚(TSF)から体内脂肪量,上腕三頭筋囲(AMC)から筋肉量などの情報が得られます。これらの値の経過を見ていくことで栄養状態をモニタリングすることができます。

 モニタリングは栄誉管理を行ううえでは不可欠なもので,モニタリングの目的は栄養管理の効果判定と合併症の予防にあります。定期的なモニタリングを行い,安全で効果的な栄養管理を心がけましょう。

ひと言アドバイス

・栄養管理の効果や栄養投与量,各種栄養素の過不足を観察するモニタリングはとても大切です。同じ症例で必要栄養量が変化することもしばしばあります。栄養管理は動的なものと心得て,柔軟な頭で臨みましょう。(大村)
・推測式で求めた必要量は必ずしも「正解」ではなく,特に高齢者では実測値との乖離があります。せいぜい「大ハズレ」ではない程度と考えましょう。より「正解」に近づけるには,適切なアセスメントと知識と経験が必要です。(大谷)
・モニタリング項目には,TSFやACがあります。通常,月単位で変化するものではありませんが,慢性疾患でフォローする場合,少しでも値がよくなったら積極的に患者さんに伝えましょう。治療に対する動機付けにたいへん有用です。(加藤)

つづく

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