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医学界新聞

連載

2007.09.10

　

レジデントのための

栄　 養 　塾

大村健二（金沢大学医学部附属病院）＝塾長，加藤章信（盛岡市立病院），大谷順（公立雲南総合病院），岡田晋吾（北美原クリニック）

第２回   栄養管理のプランニング
今月の講師＝ 大村　健二

（前回よりつづく）

　今回は，栄養管理のプランニングにとりかかります。プランニングでは，栄養管理の目的をしっかり認識し，病態にあわせた栄養投与経路の選択と必要栄養量の算出を行います。

【Clinical Pearl】

・栄養アセスメントの結果と栄養管理の目的を念頭においてプランニングを行おう。
・消化管はできるだけ利用しよう。
・完全静脈栄養では，グルコースの過剰投与とアミノ酸の不足に注意しよう。
・発行されたガイドラインの内容を尊重しよう。

【練習問題】

　68歳，男性。身長165cm，体重55kg。胃体上部小弯の2型胃癌に対し，胃全摘術を施行した。術後7日目までは問題なく経過したが，翌日に38.3℃の発熱を認めた。
血液検査所見（術後8日目）：RBC 455×104／mm3，WBC 11,000／mm3，Hb 13.8g／dL，CRP 12.8mg／dL，TP 6.8g／dL，Alb 3.6g／dL。
術後造影検査所見（術後8日目）：食道空腸吻合部から右側へ4cmの髭状の造影剤漏出を認め，食道空腸吻合部のリークと診断した。

　本例に行う栄養管理の目的は，吻合部を安静に保ち，リークを早期に治癒に導くことです。

Ｑ　この症例では，消化管を利用できるでしょうか？
Ａ　いわゆるマイナーリークをきたした症例です。吻合部の安静を考慮して完全静脈栄養（total parenteral nutrition，TPN）が適応となります。

【Check】

・経口栄養や経腸栄養と比較してTPNは非生理的な栄養法であるが，TPNが栄養管理として最適である病態は多数ある。
・問題なのは，適応を考慮せず漫然と施行するTPNである。

　栄養投与量を算出してみましょう。

1）総エネルギー必要量
　総エネルギー必要量は，Harris-Benedictの式によって求めた基礎エネルギー消費量（basal energy expenditure，BEE）に，活動係数とストレス係数を乗じて求めます（表）。
　本症例のBEEは1,189kcal／日です。また，活動係数は1.3，ストレス係数を1.3とすると総エネルギー必要量は
1,189×1.3×1.3＝2,009≒2,000（kcal／日）

表　総エネルギー必要量の算出
(1) Harris-Benedictの公式
　 男性BEE（kcal／日）＝６６.４７＋１３.７５W＋５.０H－６.７５A
  女性BEE（kcal／日）＝６５５.１＋９.５６W＋１.８５H－４.６８A
  W，体重（kg）；H，身長（cm）；A，年齢（歳）
(2) 総エネルギー必要量は，BEEに活動係数とストレス係数を乗じて算出する。
  総エネルギー必要量＝BEE×活動係数×ストレス係数
(3) 入院患者の活動係数：
  ベッド上安静のみ １.２
  ベッド以外での活動あり １.３
  ほとんど臥床していない １.４
  積極的なリハビリを受けている １.５以上
(4) ストレス係数：
  慢性低栄養状態 ０.６－１.０
  術前および退院直前 １.０
  手術 １.１（軽度侵襲）
    １.２－１.４（中等度侵襲）
    １.５－１.８（高度侵襲）
  外傷 １.４（長管骨骨折）
    １.６（頭部外傷でステロイド投与中）
    １.２－１.４（内臓損傷を伴わない鈍的外傷）
  感染症 １.２（軽度）
    １.５（重度）
  熱傷 １.５（体表面積の４０％）
    ２.０（体表面積の１００％）
  　体温が３７℃を１℃上回るごとに０.１を加える

2）蛋白必要量
　入院患者の蛋白必要......

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この記事の連載
レジデントのための栄養塾（終了）

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