臨床研究の実践知

臨床現場で得た洞察や直感をどう検証すればよいか。臨床研究の実践知を，生物統計家と共に実例ベースで紹介します。JORTCの活動概要や臨床研究検討会議の開催予定などは，JORTCのウェブサイト，Facebookを参照してください。

［第5回］適格・除外基準を設定する際の要点

前田 一石（JORTC外来研究員/ガラシア病院ホスピス）

　臨床研究では仮説を検証するための適切な集団を明確にするため，適格・除外基準を設定します。緩和ケア臨床研究の多くは症状単位で研究が実施されるため，症状の原因・重症度が均一ではない（ヘテロ）との特徴があり，特に注意を要します。加えて，全身状態が悪く予後が限られた集団を対象とすることが多いため，死亡や状態悪化による脱落を減らす観点も重要です。

　今回はJORTCが支援した鎮痛補助薬の研究^1）を題材に，緩和ケア臨床研究における適格・除外基準の設定方法を説明します。

　紹介するのは，がんによる神経障害性疼痛を有する患者の中で鎮痛補助薬のガバペンチノイド（ガバペンチン，プレガバリン）が，不応（十分量まで増量したが無効）または不耐（副作用のため増量困難）であった患者を，抗うつ薬のデュロキセチン投与群またはプラセボ群にランダムに割り付けて，10日後の疼痛の改善を見た研究です。

　表の通り研究プロトコルの初版と最終版を比較すると，研究の当初から国際疼痛学会（IASP）の基準で定義された神経障害性疼痛を有する患者を対象とすることが明記されています。疼痛の強さは中等度以上で，臨床的にも鎮痛補助薬の治療を検討するべき集団と言えます。

表　研究プロトコルの初版と最終版の比較（研究者の了解を得て作成，詳細は文献1を参照）（クリックで拡大）

仮説検証のため対象集団を明確化する

　神経障害性疼痛全般が対象であるような初版の記載に対し，最終版では化学療法誘発性末梢神経障害性疼痛（CIPN）や術後神経障害性疼痛（以下，術後痛）は除外されることとなっています。研究グループの関心（interest）の対象が，既存のエビデンスがあるCIPNや術後痛ではなく，エビデンスの乏しい「それ以外の」がんによる神経障害性疼痛であることから，そのような症例を選択するために設定された除外基準と考えられます。同様に，初版の段階で規定されていたガバペンチノイドに対する不応・不耐については，どの用量まで使って無効であれば不応と判断できるのかなどが最終版で具体的に規定されました。

　このようにヘテロな集団の中で，自分たちが仮説を検証したいのはどのような患者集団なのかを明確にし，同定するための基準設定が重要です。病態ごとに疼痛の原因をより細かく分類できれば集団の均一性（homogeneity）は向上しますが，一方で適格となる患者数は減少するため症例集積が大変になります。また，研究結果が適応できる範囲（一般化可能性：generalizability）が限定されます。病態理解，研究の実施可能性，結果の適応範囲の大小などのバランスを考え決定することになります。

試験治療以外の効果を最小化する

　除外基準の最終...