目からウロコ！
4つのカテゴリーで考えるがんと感染症

がんそのものや治療の過程で，がん患者はあらゆる感染症のリスクにさらされる。がん患者特有の感染症の問題も多い――。そんな難しいと思われがちな「がんと感染症」。その関係性をすっきりと理解するための思考法を，わかりやすく解説します。

［第29回］造血幹細胞移植と感染症⑤　サイトメガロウイルス再活性化の予防戦略

森 信好（聖路加国際病院内科・感染症科副医長）

（前回からつづく）

　前回は同種造血幹細胞移植（allogeneic HSCT；Allo）後感染症の主役でもあるサイトメガロウイルス（cytomegalovirus；CMV）再活性化についてお話ししました。CMVは免疫調整ウイルスであり，肺炎などのdirect effect以外にも，再活性化するだけでその他の細菌感染症や真菌感染症のリスクであるindirect effectも起こすのでしたね。また，ドナー（D）とレシピエント（R）のCMV抗体の有無によってリスクが異なり，特にR＋では高リスクになると説明しました。では，CMV再活性化をいかに予防すればよいのか，本稿で詳しく解説しましょう。なお，今回の原稿執筆に当たり開示すべきCOIはありません。

これまでの抗CMV薬

　国内で使用できる，CMVに活性のある抗ウイルス薬のおさらいです（表1）。

表1　サイトメガロウイルス（CMV）に活性のある抗ウイルス薬（IV＝静注，PO＝経口）（クリックで拡大）

　1つ目はヌクレオシド類似体であるガンシクロビル（GCV）とそのプロドラッグであるバルガンシクロビル（VGCV）です。2つ目はピロリン酸類似体であるホスカルネット（FOS）です。そして最後は日本では未承認ですがヌクレオタイド類似体のcidofovirです。CMVに対する日常診療でcidofovirが登場することは極めてまれですので今回は割愛し，GCV/VGCVおよびFOSについて主に説明します。

Prophylaxis vs. Pre-emptive therapy

　CMV再活性化の予防戦略を語る上で重要なのは予防投与（prophylaxis）と先制攻撃的治療（pre-emptive therapy）です。それぞれどのような特徴があるのでしょうか。

　Allo後においてCMV再活性化はそのこと自体がさまざまな悪影響を及ぼしますので，決して起きてほしくないものです。したがって，「好中球減少と感染症」における抗菌薬予防投与と同じ考え方で，移植の初めの段階，あるいは生着後から抗ウイルス薬を投与して再活性化が起きないように予防してしまう戦略がprophylaxisです。これは実に理にかなっていますね。

　1990年代前半まではこのprophylaxisが主流でした。でも大きな問題がありました。それは抗ウイルス薬による副作用です。GCVの重篤な副作用は何と言っても好中球減少です。1990年代前半に相次いで報告されたランダム化比較試験（RCT）^{1, 2）}ではいずれもGCVによるCMV diseaseの予防効果はあったものの，好中球減少に伴う細菌感染症や真菌感染症などで，結局予後は改善しないとの結果でした。FOSでも予防効果はありますが，重篤な腎機能障害などの副作用があり^3），prophylaxisとしては定着しませんでした。

　苦肉の策として，抗CMV活性を一応有し，より副作用の少ないアシクロビル（ACV）^4）やバラシクロビル（VACV）^5）によるprophylaxisも研究され，一定の効果は示されましたが，やはりGCVなどには効果が及ばず高リスク群で根付くことはありませんでした。

　そこで，効果を担保しつつも極力副作用を減らそうという戦略が生まれます。これがpre-emptive therapyです。つまり副作用の多い抗ウイルス薬を初めから投与するのではなく，生着した後，1週間に1～2回CMV抗原血症の検査を行い，数値が上昇していれば初めて治療を行う^6）というものです（図）。CMV disease，特にCMV肺炎に至る10日前の段階ですでに血中からCMVが検出され得る^7）ことが知られていますので，CMV diseaseに至る瀬戸際で食い止める考え方です。GCV^8）のみならず，VGCV^9）やFOS^10）でもその有効性が示されています。このpre-emptive therapyが1990年代中盤から現在に至るまでの20余年にわたりCMV再活性化の......