目からウロコ！
4つのカテゴリーで考えるがんと感染症

がんそのものや治療の過程で，がん患者はあらゆる感染症のリスクにさらされる。がん患者特有の感染症の問題も多い――。そんな難しいと思われがちな「がんと感染症」。その関係性をすっきりと理解するための思考法を，わかりやすく解説します。

［第26回］造血幹細胞移植と感染症②　自家移植と感染症

森 信好（聖路加国際病院内科・感染症科副医長）

（前回からつづく）

　前回は造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation；HSCT）と感染症のアウトラインについてお話ししました。今回は自家移植（autologous HSCT；Auto）と感染症について症例を交えてご説明しましょう。

Autoの対象疾患

　症例を紹介する前に，Autoと同種移植（allogeneic HSCT；Allo）の使い分けについて理解していただきたいと思います。AutoもAlloも基本的な考えとしては，大量の化学療法で腫瘍細胞を壊滅あるいはできるだけ減らした後に，自分自身の（Auto）あるいは他人の（Allo）造血幹細胞を移植するというものです。

　では，どのような血液腫瘍がAutoの対象となるのでしょうか。まず，大前提として自分の造血幹細胞に腫瘍細胞が混入していないことが重要となります。例えば急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia；AML）で考えるとわかりやすいでしょう。AMLでは寛解導入療法で寛解に至ったとしても微小残存病変（minimal residual disease； MRD）があります。そのような疾患でAutoをすると腫瘍細胞が混入し，元も子もなくなってしまいますよね。

　次に，AutoとAlloの決定的な違いは移植片対腫瘍（graft-versus-leukemia；GVL）効果や移植片対宿主病（graft-versus-host disease；GVHD）の有無です。Autoではこれらは見られませんがAlloでは非常に重要な事象です。GVL効果によって前述のMRDを攻撃してくれるので，MRDがあるような疾患では大きなメリットとなります。その一方，GVHDという重篤な合併症そのものによる免疫不全やGVHD治療による免疫不全によって感染症の頻度が増加し，その結果予後不良となります。

　つまり，Autoの対象疾患としては，化学療法に感受性が高く，造血幹細胞に腫瘍細胞が混入していない疾患，すなわち悪性リンパ腫（註1）がメインとなります。その他，多発性骨髄腫もAutoの対象となりますが，これはそもそも根治が難しい疾患であり，Alloのようなリスクを伴う治療を行うには敷居が高いというのが主な理由です。

　一方，Alloは自分の造血幹細胞に腫瘍細胞が混入してしまう可能性があり，移植後，MRDに対してGVLを期待するような疾患，すなわち，AML（註2），骨髄異形成症候群，再生不良性貧血などが対象となります。

　では症例ベースで見ていきましょう。

症例1
　52歳男性。非ホジキンリンパ腫に対してAuto施行。前処置としてBEAM（カルムスチン［BiCNU］，エトポシド［Etoposide］，シタラビン［Ara-C］，メルファラン［Melphalan］）を使用。予防投与としてフルコナゾール，アシクロビル投与。糸状菌感染症の既往なし。
　移植後5日目で39.2℃の発熱あり。軽度の頭痛と食欲低下あり。ややぐったりしている。鼻汁・鼻閉，咽頭痛，咳嗽，呼吸困難，腹痛，嘔気・嘔吐，下痢，尿路症状，肛門痛，関節痛・筋肉痛なし。意識清明，血圧123/63 mmHg，脈拍数120/分，呼吸数20/分，体温39.2℃，SpO₂ 99％。口腔内に軽度の粘膜障害あり。その他，頭頸部，胸部聴診，背部，腹部，四肢，皮膚に明らかな異常なし。PICC挿入部の...