賢く使う画像検査

［第4回］脳神経領域

渡邉 嘉之（大阪大学医学部放射線医学講座）
隈丸 加奈子（順天堂大学医学部放射線診断学講座）

（前回からつづく）

症例 　80歳女性。高血圧で加療中。本日朝，起床時には異常を認めていなかった。9時半頃トイレの前で物音がして，倒れている所を発見され，救急搬送。11時，来院時にはろれつ困難，右上下肢の麻痺を認めNIHSSは16点であった。緊急の頭部CT（図）では出血は認めなかった。 図　頭部CTで，矢印の範囲に皮髄境界の消失を認める 　研修医AはCTで左中大脳動脈領域に早期虚血変化を疑ったが，所見がはっきりしないため，早急にアルテプラーゼ静注療法を始めるためにも，緊急でMRI精査を行うことを指導医Bに提案した。

急性期脳梗塞治療に必要な画像診断

　『画像診断ガイドライン2016年版』^1）では，「急性期脳梗塞患者に対する再灌流療法の適応決定に有用な画像検査は何か？」というクリニカルクエスチョンに対して，各画像検査の推奨度が以下のように明記されています。

●単純CTは出血の除外に有用であり，行うことを強く推奨する（グレードA；強い科学的根拠があり，行うよう強く勧められる）。
　Alberta Stroke Program Early CT Score（ASPECTS）を用いた単純CTでの早期虚血変化（early ischemic changes；EIC）の評価は血栓溶解療法の適応決定や予後予測に有用であり，行うことを推奨する。

●MRIでもCTと同様に出血の評価が可能である。拡散強調画像はCTに比べ虚血病変の検出に鋭敏であり，EICの評価も容易であり行うことを推奨する（グレードA）。必要最小限の検査とし，治療開始時間が遅れないように留意する。

●脳血管内治療を考慮する場合は，CTAもしくはMRAによる血管閉塞部位を確認することを推奨する（グレードB；科学的根拠があり，行うよう勧められる）。

　また，『rt-PA（アルテプラーゼ）静注療法適正治療指針第二版』^2）では，アルテプラーゼ静注療法に必要な画像診断として，以下が推奨されています。

●単純CTあるいはMRIを用いて，頭蓋内出血を除外し，早期虚血性変化の程度を評価する（グレードA；行うよう強く勧められる）。

●早期虚血性変化が広がるほど症候性頭蓋内出血の危険が増す可能性があるので，広汎な早期虚血性変化を認める患者にアルテプラーゼ静注療法を行うことは推奨されない（グレードC2；科学的根拠がないので，勧められない）

●脳血管評価は必須ではない。しかしながら，アルテプラーゼ静注療法の治療効果は血管閉塞部位ごとに異なるので，慎重投与例などでの適応決定において重要な情報となることがある（グレードC1；行うことを考慮してもよいが，十分な科学的根拠がない）。

●必要最低限の画像診断に留め，時間を浪費しない（グレードA）。

読影能力を鍛えれば，CTで正確な評価ができる

　“Time is brain”と言われるように，急性期脳梗塞治療...