賢く使う画像検査

［第3回］心血管領域

隈丸 加奈子（順天堂大学医学部放射線診断学講座）

（前回からつづく）

　現在，肺血栓塞栓症（Pulmonary embolism，以下PE）診断のゴールドスタンダードは造影CTです。禁忌（高度腎障害，ヨードアレルギーなど）がない限り，PEを疑った場合には造影CTを行いますが，その場合，ヨード造影剤を上肢の皮静脈から急速注入し，肺動脈内に濃い造影剤が存在するタイミングで撮影します。肺動脈内に血栓や塞栓が存在した場合，造影剤により高濃度を示す肺動脈内に造影効果がみられない「欠損」部位が認められ，それが診断の決め手となります（図）。

図　胸部造影CT画像

左右の肺動脈にまたがるような造影欠損域がある。肺血栓塞栓症（サドル型）の診断。

　PEの重症例は致死的であるため，早急に的確な診断を下し，一刻も早く抗凝固療法を開始することが肝要です。一方で，PEの症状は胸痛，呼吸困難など非特異的なものが多く，診断に苦慮することは少なくありません。CTへのアクセスが良い本邦のみならず，欧米でもPEのための造影CTは，施行閾値が下がりやすい検査の一つとして知られています。

　CT装置やソフトウェアの進歩により，最近では比較的低被ばくでの撮影が可能になったものの，PE診断のためのCT検査では5～10 mSv程度の被ばくを伴います。女性においては曝射範囲内に乳腺が含まれることも懸念事項の一つです。また，PEの原因のほとんどが深部静脈血栓症であり，下肢まで含めた広い範囲の静脈相撮影が追加されることがあるため，その場合はさらに被ばく線量が増加することになります。ヨード造影剤に対する副作用のリスクもあり，PEが疑わしい患者には確実に造影CTを施行して早期診断・治療をめざしつつも，疑わしくない患者には施行しないという「賢い選択」が必要になってきます。

どの程度の大きさの塞栓から治療するか

　CTの高性能化により，非常に小さな塞栓まで検出可能となりました。それによって「どの血栓サイズまでが治療対象となるのか？」という新たな問題が生じています。一般的な治療法は抗凝固療法ですが，出血リスクが上昇するため安易な施行は勧められません。現在，確立したエビデンスは存在しないものの，2016年に米国胸部疾患学会（ACCP）から出されたガイドライン^1）では，「区域動脈より末梢の塞栓で，それよりも中枢の肺動脈に塞栓がなく，近位深部静脈血栓もなく，かつ深部静脈血栓の再発リスクも低い場合は，抗凝固薬よりも経過観察を勧める」がグレード2C（低いエビデンスに基づく低い推奨）とされています。症状・兆候がない患者に造影CTを行い，積極的治療を要さない小さな塞栓に対して抗凝固療法を施行すると，治療によって得られる利益よりもリスクのほうが大きくなってしまう可能性があります。

検査前確率を推定する

　PEの検査前確率の評価方法は比較的エビデンスが充実した分野です。よく知られている検査前確率評価方法として，Wellsスコア（単純Wellsスコア）^2）と改訂ジュネーブ・スコア（単純改訂ジュネーブ・スコア）^3）があります（表1）。これらのスコアについて，2015年に米国内科学会はPEの診断フローに関する次のようなアドバイスを出しています^4）。

表1　肺血栓塞栓症の検査前確率評価法（クリックで拡大）

❶PEを疑う場合，上記の検査前確率評価法を用いること
❷PEの検査前確率が低く，PEルールアウトクライテリア（表2）を全て満たす場合，D-ダイマーを測定しないこと，画像検査を施行しないこと

表2　検査前確率が低い患者に対して施行するPEルールアウトクライテリア（文献4より改変引用）

❸PEの検査前確率が中等度，あるいは確率が低いがPEルールアウトクライテリアを満たさない場合は，まず高感度D-ダイマーを測定すること
❹50歳以上の患者には，D-ダイマーは年齢調整した閾値を用いて画像検査の適応を判断すること
❺D-ダイマ...