めざせ！病棟リライアンス
できるレジデントになるための㊙マニュアル

ヒトはいいけど要領はイマイチな研修医1年目のへっぽこ先生は，病棟業務がちょっと苦手（汗）。でもいつかは皆に「頼られる人（reliance＝リライアンス）」になるため，日々奮闘中！！……なのですが，へっぽこ先生は今日も病棟で頭を抱えています。

［第9話］
医者のジレンマ，患者のジレンマ
知っていますか？　“アドバンス・ケア・プランニング”

安藤　大樹（岐阜市民病院総合内科・リウマチ膠原病センター）

（前回よりつづく）

　先生！　Aさんの呼吸が止まっています！――慌ただしく心肺蘇生が行われましたが，88歳のAさんの心拍は戻りません。入院した際に急変時の対応を奥さんに確認してはいたものの，「自然な形が一番だけど，私だけじゃ決められないし……」といった返事でうやむやになっていました。30分間の蘇生処置が行われた後，ご家族が来院されました。「もう十分です。一生懸命ありがとうございます」。死亡診断書を書き終えたへっぽこ先生，病棟の隅で物思いにふけっています。

（セワシ先生）　お疲れさま。あとはお見送りだけだね。しっかりお見送りしてあげようね。
（へっぽこ先生）　Aさんの状態は確かに良くありませんでしたけど，最近は少し落ち着いていたんです。急なことだったので救命処置をしてしまいましたが，本当によかったのか……。心臓マッサージで肋骨も折れてしまいましたし，僕たちはむしろ悪いことをしちゃったんじゃないでしょうか？
（セワシ先生）　その疑問，すごく大切なことだからこれから先も常に意識してほしいな。あと，入院時に確認しようとはしていたみたいだけど，そこで終わりにしちゃったのがマズかったかもね。へっぽこ先生は“アドバンス・ケア・プランニング”って知ってる？
（へっぽこ先生）　“アドバンス・ケア・プランニング”？

　医療技術の進歩は目覚ましいものがあります。それはもちろん素晴らしいことですが，その分，生きること，死ぬことに関する選択肢が増えたとも言えます。それに反比例するかのように，現代の日本人は「死」を考える機会が減っていると言われます。戦後間もないころの日本では，多くの方が自宅の畳の上で最期を迎えました。子どものころから，家族の「死」を目にすることが当たり前の文化だったのです。現在は「病院死」が約80％に上る時代です^1）。さらに，核家族の増加に伴い孤独な「在宅死」が増えています。

　医師は「死」を扱うプロフェッショナルでなければなりません。「死」を考えるきっかけとして，今回は“アドバンス・ケア・プランニング（Advance Care Planning；ACP）”について考えてみましょう。

アドバンス・ケア・プランニングって？

　ACPは「意思決定能力を有する患者の死生観や価値観を，家族や医療チームが相互に理解・共有し，尊重していくプロセス（筆者訳）」と定義されています^2）。患者さんの価値観を確認し，個々の治療選択だけでなく，患者さんのQOL維持や，介護者の社会的・心理的負担が軽減するよう，全体的な方向性を明確にすることを目的にしたケア全体を指します。よく語られるDNAR（Do Not Attempt Resuscitation）もACPの一部です。急変時の対応も含めた事前指示（Advance Directive）を導き出す過程の全てがACPに含まれます。

どんな患者さんに行うべきか

　病気の進行パターンは，①突然発症型（健康な人の急変），②慢性進行型（悪性腫瘍，心・肺・腎疾患末期等），③緩徐進行型（認知症，老衰等），④判断力保持型（ALS等の神経難病）の4つに大きく分けられます。もちろん，全てのパターンにACPを行うことが理想ですが，現実問題として①は難しいでしょう。また，④にはかなり高度な医学知識や倫理観が必要になりますので，難易度が高くなります。皆さんに主に行ってほしいのは，②と③の患者さんに対してです。具体的なACPの進め方は以下の通りです。

1）終末期...