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高齢者診療のエビデンス

高齢者は複数の疾患，加齢に伴うさまざまな身体的・精神的症状を有するため，治療ガイドラインをそのまま適応することは患者の不利益になりかねません。併存疾患や余命，ADL，価値観などを考慮した治療ゴールを設定し，治療方針を決めていくことが重要です。本連載では，より良い治療を提供するために“高齢者診療のエビデンス”を検証し，各疾患へのアプローチを紹介します（老年医学のエキスパートたちによる，リレー連載の形でお届けします）。

［第2回］スタチン，いつやめる？

許　智栄（アドベンチストメディカルセンター　総合診療科）

（前回よりつづく）

症例

　72歳女性，最近アルツハイマー型認知症と診断された。健康診断にて血圧が155／89mmHgと高かったものの，治療歴はなし。糖尿病の既往や喫煙歴もない。血圧が高いことから，主治医は血圧治療もさることながら，心血管系疾患のリスクも考慮した。ASCVD（動脈硬化性心血管性疾患）のリスクを計算すると，10年での発症リスクは16.9％。高齢者で認知症も発症しているが，ガイドラインではスタチンが推奨されているため，スタチンを開始した。

　冠動脈疾患死亡の80％以上が65歳以上の高齢者であり，心血管系疾患の多くが高齢者に起こる^1）ことを考えると，高齢者における心血管系疾患予防は大切なことと言える。HMG-CoA還元酵素阻害薬（以後，スタチン）はASCVDの予防に広く使われており，ACC／AHAの治療ガイドラインでも適応が拡大されている^2）。

　しかし，高齢者（特に後期高齢者）へのスタチンの1次予防効果は疑問視もされており^3），ガイドラインに沿って高齢者にスタチンが使用されているとは言い難い。そもそもリスク計算の問題や，多疾患を併せ持つ高齢者にどのようにガイドラインを適応するか，明確な指針がないのが現状である。今回は，高齢者におけるスタチンの1次予防効果に焦点を絞り，考えてみたい。

高齢者への1次予防効果は明確には認められていない

　まず，75歳以上へのスタチンの適応についてガイドラインの推奨を見てみると，日米ともに現場の判断に任されている。今回の症例のように年齢以外際立ったリスクがないように見えても，日本ではカテゴリーII（中リスク群）に分類され，ACC／AHAのガイドラインでも10年以内の発症リスクが7.5％以上となることから，1次予防のためのスタチンが適応となる^2，4）。

　では，本当に投与を始めるべきだろうか。そして効果はどの程度期待できるのか。結論から言えば，明確な効果を認めたエビデンスはない。なぜなら，高齢者への1次予防効果だけを検証したランダム化比較試験（RCT）はこれまでに存在しないからである^3，5）。高齢者も含めた大規模なRCTとしてはAFCAPS／TexCAPS^6）やPROSPER^7），JUPITER^8），日本でのMEGA^9）などが挙げられるが，対象は2次予防やハイリスク患者であり，高齢者以外も含まれる。高齢者の1次予防効果のみを検討した研究がない以上，これまでの研究のサブグループ解析を手掛かりにせざるを得ない。筆者の知る範囲では該当する研究は3つしかない（表）。高齢者だけを対象とした研究はPROSPERのみで，この研究ではスタチンの効果は認められていない。2013年に8研究，2万4674人を対象としたメタアナリシス^10）が発表されたが，高齢者以外も含まれること，NNTの算出に疑問があることから，結論が出たとは言い難い^11）。そもそもACC/AHAが推奨するリスク計算は超高齢者に対応しておらず，75～150％過剰評価することが指摘されている^12，13）。したがって現状では，高齢者への適応については患者やその家族と話し合い，慎重に検討することが望ましいと言える。

表　高齢者のスタチンの1次予防効果について述べた大規模RCT研究（クリックで拡大）