モヤモヤよさらば！
臨床倫理4分割カンファレンス

生活背景も考え方も異なる，さまざまな人の意向が交錯する臨床現場。患者・家族・医療者が足並みをそろえて治療を進められず“なんとなくモヤモヤする”こともしばしばです。そんなとき役立つのが，「臨床倫理」の考え方。この連載では初期研修1年目の「モヤ先生」，総合診療科の指導医「大徳先生」とともに「臨床倫理4分割法」というツールを活用し，モヤモヤ解消のヒントを学びます。

■第3回　認知症患者への胃ろうは必要か？

川口 篤也（勤医協中央病院 総合診療センター副センター長）

　前回カンファレンスした肺がん患者Sさんは，念願だった墓参りを済ませ，化学療法はせずに穏やかな顔で息を引き取った。モヤ先生のモヤモヤも晴れたはずが……。

大徳（司会）　あれ，なんかまたモヤモヤした顔をしてるね。

モヤ　……今，消化器科をローテートしているのですけど，認知症の患者さんに，家族が胃ろうを作ってほしいと強く希望しているケースがあって……。

大徳　本人の意向が不明なまま，胃ろうのように侵襲のある処置を行っていいかどうか，悩んでいるってことだね。解決には家族の語り(ナラティブ)をしっかり聞く必要があると思う。情報収集も兼ね，カンファレンスをしてみようか。

(1)医学的適応

モヤ　Kさんはアルツハイマー型認知症で，今回は胆嚢炎で入院し保存的治療で軽快しています。ただ，毎食少量しか食べてくれないんです。

言語聴覚士　嚥下機能自体の低下よりも，食べること自体を忘れているような印象ですね。

看護師　食べ始めて数口で拒否してしまいます。自宅から持ってきたものでも同じです。

大徳　胃ろうを作った場合，予後がよくなる可能性はあるのでしょうか？

消化器科指導医　胃ろう造設の予後が比較的よいという論文は，海外よりも日本からのほうがより多く出ているようです^1）。でも，認知症末期の人に胃ろうを造設しても予後は延長しないという論文もあり^2），医学的に見るとこれから胃ろうを作るメリットは乏しいでしょう。アルツハイマー病と診断されてから7年経っていますし，その点でも予後はあまり長くなく^3），適応があるとは考えにくいです（ポイント(1)）。

ポイント(1)……なぜそのような医学的判断をしたのか，エビデンスとなる論文などもきちんと示せるように準備しましょう。

(2)患者の意向

大徳　本人との意思疎通は，どのくらい可能なのですか？

モヤ　「食事食べてますか？」と質問すると必ず「食べてます」とは答えますが，それ以上の受け答えはあまり……。

看護師　機嫌がいい時は歌を歌っていますが，何かしたいなどの意思表示はないですね。

大徳　認知症になる前に，最期の迎え方や延命処置の有無について，家族が希望を聞いていたりしないかな？

モヤ　特に聞いてないと思います……。

大徳　当事者が元気なうちに「どんな治療やケアを受けて最期まで過ごしたいか」を家族など意思決定代理人と話し合い，共有しておくことを“Advance care planning”^4）と言うんだけど，それはないということか。今は，家族の希望しかわからない状態なんだね。

(3)周囲の状況