診断推論
キーワードからの攻略

広く，奥深い診断推論の世界。臨床現場で光る「キーワード」を活かすことができるか，否か。それが診断における分かれ道。

■第1回……パジャマを着たまま外出

山中 克郎（藤田保健衛生大学 救急総合内科教授）

【症例】

　66歳，男性。本日22時頃，階段を上っていると急に左下肢が動かなくなり，左指尖のしびれを自覚。スポーツ飲料水を飲んだら症状は軽快したが，呼吸が苦しく，両耳側の視野が狭くなったために救急車で救急室を受診した。

　家族によれば，6か月前から，起床時は朝食をとるまでボーっとしていることも多かったという。2か月前からは寝起きが悪化。また，早朝に大声を出したり，壁を蹴ったりしたほか，パジャマを着たまま外を歩いていたこともあったといい，昨日は当院精神科を受診していた。身体所見に異常はなく，症状もほぼ消失したので，「一過性脳虚血発作（transient ischemic attack : TIA）」と診断し，経過観察入院とした。

　ところが翌朝8時30分，「血糖値33 mg/dLです！」と病棟看護師からの報告。50%ブドウ糖液40 mLを何度か静注して対応しているが，低血糖は遷延している……。

［既往歴］夢遊病（4歳），脳梗塞（8年前，左中大脳動脈領域），慢性腎不全（6か月前から血液透析中）
［内服薬］〈1日量〉メインテート^®（5）0.5T/1×1，シベノール^®（100）2T/2×1
［生活歴］たばこ（－），酒（－）
［来院時バイタルサイン］体温37.2℃，血圧136/82 mmHg，心拍数78回／分，呼吸18回／分，SpO₂ 99%（酸素5L／分）
［その他］意識：清明，身体所見：大きな異常なし，来院時の血糖値８５ mg/dL

……………｛可能性の高い鑑別診断は何だろうか？｝……………

　問診と基本的な身体所見だけで，80－90％の症例は診断をつけることが可能だと言われている。しかし，慌ただしい臨床現場において，より早く，そして正確な診断を行うことは決して容易なことではない。それを実現するためには，何が求められるだろうか。まず，主訴・病歴・身体所見・検査結果等の情報から，診断を下すためのヒントとなる"キーワード"をいち早く拾い上げることである。さらに，その拾い上げたキーワードを軸に，「ここで想定できる鑑別診断は何だろう」と考え，数個の鑑別診断名を想起すること，つまり"キーワードからの展開"が何よりも重要になるのだ。

　注意すべき点は，想起できる鑑別診断が多くなりすぎてしまう項目は有効ではないということだ。例えば，「発熱」をキーワードとすると，想起すべき疾患が多すぎて，鑑別診断の絞込みが困難になるのは想像に難くない。適度にフォーカスが絞られたものこそがキーワードとなり得る。

　本連載では，症例を基に，一連の情報から何を"キーワード"とすべきかを示し，さらにそのキーワードから想起すべき鑑別診断を「リスト」にして提示する。これらは覚えておきたいものばかりだ。診断を行うまでの思考過程を追体験しながら，診断推論力を鍛えてほしい。

キーワードの発見⇒キーワードからの展開

　さて，今回の症例に戻る。なぜ低血糖が治らないのだろう。そこで着目したいのが，「6か月前から，起床時は朝食をとるまでボーっとしていることが多かった」という病歴である。そもそも，これも低血糖が原因だったとは考えられないだろうか。だとすれば，早朝に大声を出したり，壁を蹴ったり，パジャマを着たまま外を歩くことがあったというエピソードも，夜間の低血糖を原因とした異常行動と考えられる。搬送前にスポーツ飲料水を飲んで症状が軽快した点も，低血糖が改善されたからだと考えれば説明もつくだろう（ちなみに某スポーツ飲料水は，糖：33.5 g/500 mL，糖度：6.7％と，意外に多くの糖分が含まれているのだ）。つまり，本症例は，6か月前から，持続的に低血糖状態が見られていたと疑えるのである。

　では，この「持続する低血糖」というキーワードから展開していこう。「持続する低血糖」では，表1の鑑別診断(1)－(10)を想起する必要がある。これらの疾患を思い浮かべることができれば，おのずと追加で確認・問診すべき項目や，身体所見も明らかになってくるだろう。いくつか挙げれば，

・内服中の薬剤やアルコールの摂取歴
・敗血症を起こす感染症を示唆する症状や身体所見
・肝硬変や肝炎の既往，胃の手術歴
・直近の食事内容

　上記のあたりはもう一度確かめておきたいところだ。また，「(2)敗血症」を疑う場合，血液培養2セッ...