〔連載〕続　アメリカ医療の光と影　 第177回

米医療保険制度改革(5)
Public Options

前回までのあらすじ：2010年3月23日，医療保険制度改革法が成立，米国は皆保険制実現に向け，大きな一歩を踏み出した。

　皆保険制実現をめざす米リベラル派の政策が「右旋回」を続けてきたことは前回も述べたとおりだが，single payer案に次ぐ次善の策としてリベラル派が実現をめざしたのが「public option」であった。これまで高齢者（メディケア）・困窮者（メディケイド）に限定されてきた公的保険（public plan）を一般用にも拡大し，「価格」と「質」の両面で民間保険と「競わせる」ことをめざしたのである。

公的保険の市場参入による効率改善と「逆バンパイア効果」

　まず価格面での競争だが，ここ20年以上，米国では，民間保険の保険料は，物価上昇・GDP成長をはるかに上回る勢いで上昇を続けてきた。保険料が上昇を続けた理由の第一は，1980年代後半以降，「医療費を抑制する」という触れ込みの下に，保険会社が患者に提供される医療サービスの実質的決定権を持つ，いわゆる「管理医療（managed care）」が主流となったにもかかわらず，医療費は一向に抑制されなかったことにあった（医療費が抑制されない一方で，保険会社の「横暴」に対する患者・医療者の「不便・不快」は増大した）。

　保険料が上昇を続けた第二の理由は，利益を上げるための手っ取り早い方法として，保険会社が「医療損失（保険料収入のうち患者の医療に使われる支出の割合）の抑制」に励んだことにあった。医療費が抑制されない状況下で医療損失を低く保つために，医療費の上昇を上回る保険料値上げが繰り返されたのである。

　一方，利益を上げなければならない宿命を負っている民間保険とは違って，公的保険の存立目的は，患者に可能な限り良質の医療サービスを提供することにある。財政的には，民間保険とは正反対に，集めた保険料（税金）を最大限利用者に還元する（＝医療損失を可能な限り高める）ことが運営上の達成目標となる。実際，現在，民間保険の医療損失が...