ノエル先生と考える日本の医学教育

【第7回】専門職者としての自己統制に基づく
欧米の医学教育・4

　わが国の医学教育は大きな転換期を迎えています。医療安全への関心が高まり，プライマリ・ケアを主体とした教育に注目が集まる一方で，よりよい医療に向けて試行錯誤が続いている状況です。

　本連載では，各国の医学教育に造詣が深く，また日本の医学教育のさまざまな問題について関心を持たれているゴードン・ノエル先生と，医師の偏在の問題や，専門医教育制度といったマクロの問題から，問題ある学習者への対応方法，効果的なフィードバックの方法などのミクロの問題まで，医学教育にまつわるさまざまな問題を取り上げていきたいと思います。

専門医の養成方法は？

松村　日本では，多くの研修医は初期臨床研修の後，専門研修に入りますが，その規制は厳密には行われていません。ジェネラルな研修から各専門科研修への移行は，米国やカナダではどのように行われているのでしょうか。

ノエル　米国とカナダのほとんどの医学生は，医学部卒業後3－5年間の初期臨床研修プログラムに入ります。ジェネラルな分野（総合内科，総合小児科，家庭医療など）の研修プログラムの多くは3年間（註1）で，認定試験（Board Certification）を終えた後Subspecialtyの研修（循環器科，腫瘍内科など）に入ります。なお家庭医の多くはSubspecialtyの研修には進みません。

　また，一般外科は5年間の研修プログラムで，研修修了後，血管外科，胸部外科などの専門外科研修に入る研修医もいます。なお，米国の医学部を卒業して2009年7月に研修を開始した1万4566人のうち，総合内科，総合小児科，家庭医療の研修に進んだのは5385人（37％）でした。

　麻酔科（註2），産婦人科，精神科，泌尿器科，耳鼻咽喉科，眼科，皮膚科，放射線科，神経科といった多くの専門科では，卒業とともに専門研修が始まります。欧米の医学生は卒業前の2年間に患者の治療に直接かかわる臨床実習を行ってきているため，卒後すぐでも既に日本の3年目研修医と同等以上の知識と手技を持ち合わせています。

松村　Subspecialtyの研修先はどのように決めるのですか。

ノエル　初期研修先と同じマッチングプログラムで，大半のSubspecialtyの研修先が振り分けられます。こうしたSubspecialtyの研修先の多くが研修2年目の中間期に応募を受け付けるため，研修医は研修終了の1年半前にマッチングを受けることになります。またこうした決断を研修3年目に延ばし，ジェネラルな研修の修了後の1年をホスピタリストやチーフレジデントとして過ごす研修医も多くいます。

松村　研修期間はどれくらいですか。

ノエル　小児科や内科のSubspecialtyの研修期間は大抵2－3年です。さらにSubspecialtyの中の専門領域もあります。例えば，不整脈専門医になるには，総合内科研修を3年，循環器科研修を3年，不整脈のフェローシップを1年やらないといけません（註3）。

松村　Subspecialtyの研修の条件にはどのようなものがあるのでしょうか。

ノエル　米国では，Subspecialtyの研修を提供するのにも厳格な条件が求められ，Subspecialty研修を実施する病院には次の事項が求められます。

・一定の数の研修医を確保し，専門科の研修の修了時に受ける認定試験の初回合格率が8割に達していること。
・指導医が十分な研究歴を持ち，また研修に適した十分な症例数と臨床経験を積む機会があり，評価とフィードバックが効果的に行われていること。

　Subspecialty研修は，担当のRRC（Residency Review Committees：レジデンシー評価委員会）によってジェネラルな研修と同じ綿密さと頻度で調査が行われています（連載第5回参照）。また米国では，Subspecialtyの研修を実施するには，その分野の診療や教育をする上で重要な他の専門科の研修もその研修病院で行っていることが前提条件です。例えば，総合内科や麻酔科の研修を行っていない病院では外科の研修を提供することはできず，総合内科の研修を行っていなければ循環器科（卒後4－6年目）の研修はあり得ません。ここで医師たちが関連する他分野の医師と協力して診療することを学べる環境を保証しているのです。

学会からは独立した専門医認定審査機関

松村　日本では，専門科の各学会が研修プログラムや研修修了者を認定しますが，欧米では学会とこれらを認定する組織は，どのような関係になっているのでしょうか。

ノエル　米国では，学会（臨床医中心のものと，研究を志す医師を中心とするものの，2つの組織があることが多い）は医師の教育とキャリア形成の支援に力を入れて活動しています。例えば内科では，米国内科学会（ACP：American College of Physicians）があり，広範囲な卒後教育プログラムを提供するだけでなく，内科研修医の教育をサポートし，健康に関する政策の立案や推進もしています。総合内科の研修を修了した者であれば，総合内科医も消化器内科医や腎臓内科医もみな会員になることができます。

　ACP会員で研修病院の総合内科医の医師は通常，総合内科学会（SGIM： Society of General Internal Medicine）にも所属しています。SGIMは総合内科医の研究，教育，キャリア形成を促す学術団体です。家庭医の場合は米国家庭医療学会（American Academy of Family Medicine：臨床医中心）や，Society of Teachers of Family Medicine（医学部の家庭医療科の指導医が中心）に所属します。

　こうした学会組織は，認定審査機関の委員に会員を指名します。例えばACPは内科のRRCや内科専門医認定機構（ABIM：American Board of Internal Medicine，註4）に会員を送り込むのです。学会組織は，卒業後の医師のキャリアを幅広く支援する一方で，傑出した医師を育成することにも力を入れています。なお，認定審査機関の委員に指名された会員は，その選出母体である専門職組織から独立することとなります。

専門医の能力を社会に証明する認定機関

松村　日本では通常，ある専門医の研修課程を修了した医師に試験が行われてはじめて専門医資格の認定証が授与されます。欧米では，どのような認定試験が行われますか。

ノエル　ジェネラル，Subspecialty両方の研修を修了した後に専門医の認定試験を受けます。米国とカナダでは，認定機関は独立した非営利団体であり，研修や研修修了者の経験，知識，専門職としての態度や人間性に関して非常に高い基準を設けています。ただし，認定機関はカリキュラムの設定はせず，研修医の評価のみを行います。認定機関の多くは，評価法と学習法の両方を提供するのは利益相反の問題があると判断しています。したがって，研修のための教材や教育コース，模擬試験からいかなる利益も得ていません（各学会が自己評価式の模擬試験を作成して販売しています）。

　認定機関を構成しているのは，その分野に関する幅広い知識と専門的な知識を兼ね備えた専門家です。出題される課題の妥当性と試験問題としての心理測定に関する特性を徹底的に検討します。試験に合格した者が高度な専門知識，臨床推論能力，そして診断能力を持つと，社会に証明することが各認定機関の使命なのです。また，米国での認定はすべて有期限で，学習した記録を提出した上で7－10年ごとに再認定を受けなければなりません。

　欧米では，専門職者の自主的な団体が，医学部や研修病院の教育プログラムの運営とその水準を規定しています。疫学的データやエビデンスに基づく診療を検討し，国や民間の保険診療ガイドライン，そして政治とメディアからの圧力を踏まえた，高い水準の専門医教育を提供することで，社会の信頼を得てきました。欧米諸国で教育の基準に政府が関与する度合いはまちまちですが，英語圏の多くの国では専門職者の自己規制に頼る傾向があります。欧州の一部の国では，政府が医学教育を管理する傾向がありますが，それでも専門職者の組織がかなりかかわっています。

　そのほか欧米の臨床研修には，2つの共通している要素があります。1つは臨床研究とEBMが医療の実践の場で広く活用されてきたので，研修医が臨床的な疫学の手法を学び，「診療ガイドラインの活用をめざしたカリキュラム構築」という意識が高まってきたことです。インターネットの普及で，どこの研修病院でも慣習や上級医のアドバイスに従うのではなく，最新のエビデンスを重視するようになってきました。もう1つは，過去40年間にわたって欧米の医学教育者たちが成人学習に関する研究を検討し，それを卒前の基礎医学や臨床医学の教育，卒後の研修医の教育に応用してきたことです。これらの手法の多くは医学以外で生まれましたが，今では臨床教育の場で用いられ，教員やカリキュラムの改善や評価に，また優秀で安全で腕の立つ医師の養成に役立っているのです。

（次回につづく）

註1　National Residency Matching Programのホームページ上の“advanced data tables”参照。
註2　直接インターンシップ（1年目研修）に入る麻酔科研修医が612人，予備的短期内科インターンシップ（Transitional or Preliminary medicine Internship）後に，2年目から麻酔科の研修に入る研修医が498人（2009年）。
註3　初期研修修了後のSubspecialtyやSubspecialty内の専門領域の研修は，米国とカナダではフェローシップと呼ばれ，英国ではSpecialty Registrarsと呼ばれることが多い。
註4　ABIMによる認定は，70年以上にわたって内科とその19のSubspecialtyで最高の水準の医師であることを表す証となっている。内科医として優れた患者ケアを提供するのに必要な臨床判断能力と技術と態度を身に付けていることを，同僚や社会に対し立証しているのである。ABIMは非営利の独立した評価機関であり，医療専門職者と一般市民の両方に説明責任を持つ。ABIMは，内科とそのSubspecialtyで米国で活動している医師（Practicing Physicians）の約3分の1に当たる，20万人以上を認定している（ABIMホームページより）。