連載 臨床医学航海術 第12回 　 医学教育（4） 田中和豊（済生会福岡総合病院臨床教育部部長）

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（前回よりつづく）

　臨床医学は大きな海に例えることができる。その海を航海することは至難の業である。吹きすさぶ嵐，荒れ狂う波，轟く雷……その航路は決して穏やかではない。そしてさらに現在この大海原には大きな変革が起こっている。この連載では，現在この大海原に起こっている変革を解説し，それに対して医学生や研修医はどのような準備をすれば，より安全に臨床医学の大海を航海できるのかを示したい。

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　医学教育の第4の問題点として，今回は評価方法の問題を取り上げたい。

試験絶対主義

　医学教育理論によると，教育・学習には目標・方略と評価がある。評価方法は大きく受験者の成長を促すための形成的評価と受験者のある時点での達成度を判定する総括的評価に分類される。その教育・学習の評価方法の一つとして試験があるが，試験以外の評価方法としては，実技やロール・プレイなどがある。

　このように評価方法には多くのものがある。しかし，ここで疑問なのは「日本人は試験を絶対的な評価と考えていないだろうか？」ということである。日本では，難しい試験に合格した人や難関校の学生やその卒業生は尊敬される。確かに難しい試験で高得点を取ることや難しい試験に合格することは賞賛に値する。難関大学出身者や司法試験などの難関試験合格者は偉い人と尊敬されるが，逆にそうでない人はあまり評価されない傾向がある。

　しかし，試験という評価方法は，医学教育理論の教育目標分類taxonomyの認知・情意・精神運動という3つの領域のうちの「認知能力」という1つの領域を評価するものでしかない。したがって，試験という評価方法は，人間の認知能力しか判定せず，それ以外の情意や精神運動などの能力についてはほとんど評価していないのである。試験とは元来このように認知能力を判定する評価方法であるはずなのに，問題なのは試験はあたかも情意・精神運動能力の判定までも兼ねていると誤解している人がいることである。

　実際の医療の現場では知識などの認知能力も大切であるが，それにも増して重要なのが生身の患者さんと触れ合う情意能力や現場で動ける精神運動，すなわち，実技能力である。したがって，医師国家試験が選択肢問題のみで実技がないことからわかるように，日本では医療現場で最も重要な情意や精神運動能力について医学生や研修医をほとんど評価していないのである。この情意や精神運動能力を評価するために日本の医学部ではやっとOSCE（Objective Structured Clinical Examination：客観的臨床技能試験）が導入された。

　筆者はアメリカでのレジデント研修の前後にも多くの試験を受けた。アメリカで研修するために，アメリカの医師国家試験であるUSMLE（United States Medical Licensing Examination）を3回受験するのはもとより，レジデントになっても毎年1回In-service examinationという学力判定試験があり，レジデント終了後にはアメリカ内科学会専門医試験を受けた。そして，このアメリカ内科学会専門医試験は10年に1回更新することになっている。このようにレジデントという実際の研修の間に「試験攻め」であったのだが，ここで気づいたのはアメリカでは「試験＝確認」と考えているということであった。

　日本では「試験＝振り落とし」という感覚があり，試験は難しければ難しいほどよいという傾向がある。試験問題も誰も解けないような難解な問題や誰も知らないような知識を問う問題が好まれる。しかし，アメリカでは試験とは最低限の知識を確認するための手段と考えていて，USMLEやレジデントの受験する各種の試験はすべて普通にレジデントとして働いていれば合格するものである。もっともこれらの試験で高得点を取るにはそれなりの準備が必要である。そして，これらの試験では試験結果は単に合否という結果だけでなく，得点，受験者全員の中での自分の位置，そして，各専門分野別の得点率などの結果も含まれている。したがって，受験者は単に合格したという結果だけでなく，自分の全受験者の中の位置，得意・苦手分野などの情報を得ることができ，以後の学習計画を見直せるのである。つまり，この試験は単に結果だけを判定する総括的評価ではなく，以後の自分の学習に参考にできるような形成的評価になっているのである。

手段の目的化

　日本人はまじめで努力する国民である。しかし，同時に日本人は「手段を目的化」してしまう習性のある国民である。「試験」とは一つの評価方法であり，評価の手段であるはずであるのが，いつの間にか「目的」になってしまっているのである。前回述べた勉強会や学会に出席しても講演中に居眠りして何も学ばない人も同様に，勉強会や学会出席が自分の学習の「手段」ではなく「目的」になってしまっているのである。

　大切なのは，試験とは「手段」であって究極の「目的」ではないこと，試験は認知能力を評価する方法であってそれ以外の情意・精神運動能力を評価するものではないことを多くの人が理解することである。それと同時に評価方法に単に認知能力だけでなく，OSCEのような情意や精神運動能力を評価する評価方法を順次取り入れていくことである。

現代医療のパラダイム・シフトの諸相

・基礎医学から臨床医学の時代へ ・疾患志向型から問題解決型の時代へ ・専門医から総合医の時代へ ・単純系から複雑系の時代へ ・確実性から不確実性の時代へ ・各国主義からGlobalizationの時代へ ・画一化からtailor-madeの時代へ ・医師中心から患者中心の時代へ ・教育者中心から学習者中心の時代へ

求められる４つの意識改革

・プロ精神を持つ ・フィールド・ワークを行う ・真理の追究目的から患者の幸福目的へ ・知識を知恵にする

医学教育の問題点

・基礎学力の低下 ・ギャップの存在 ・教育・学習方法 ・評価方法 ・人間関係

（次回につづく）

参考文献
大西弘高：新医学教育学入門――教育者中心から学習者中心へ（医学書院，2005）