自己責任論の強まりと，困窮・孤立が深刻化している

石上　患者と接する中で「これ以上，家族に迷惑をかけたくない」といった言葉を多く聞きます。こうした発言の背景には家族が遠方に住んでいたり，独居患者が増えていたりすることがあると想像しています。また，「他人に迷惑を掛けたくない。子供がなんとかするから大丈夫」と公的な社会福祉サービスを利用することもなく，自分で問題を抱え込まれる方も多いです。

奥田　家族の負担を気遣うことはある意味この国の文化ですので悪くはないと思いますが，自己責任論が強くなりすぎて「助けて」と言えない社会になってきていることは私も危惧しています。葬儀一つをとっても，家族に金銭的迷惑をかけないように終身保険などをかける人が増えてきました。看取りや弔いは家族や周りの役目だったのですが，それさえ自分で責任を取らなければと思う現状があるように思います。私は牧師でもあるので，死は次の命に引き継がれていくもので，そこまで気にしすぎる必要はないと考えています。

　当然，人はひとりでは生きていけません。しかし，自己責任論の高まりの中で社会的孤立の問題が深刻化しています。

諦めずつながり続ける「伴走型支援」

石上　奥田さんが理事長を務めるNPO法人抱樸が30年以上続けてこられた経済的に困窮する方への炊き出し活動，居住支援，就労支援のほか，失われつつある家族機能を社会的な仕組みに変えるべく「希望のまち（MEMO）」として大きな家族のようなまちをつくる活動をみて，これぞソーシャルワークだと思っていました。奥田さんの考える家族機能とはどういったものなのでしょうか。

奥田　家族機能は「気づきとつなぎ」だと考えています。医学においても早期発見・治療は大事ですよね。日常的に一緒にいるからこそ変化に気づき医療につなげられるのです。そういった変化に気づきつないでくれる。そんな家族機能を持ったまちとして「希望のまち」プロジェクトに着手しました。「希望のまち」では他にも，まち全体で子どもを育てることと，「助けて」と言えるまちをめざしています。

石上　「助けて」と言えなかった方とも諦めずに対話を重ね，信頼関係を築き自立へとつなげていると聞きました。どのようなかかわり方をしているのかお聞きしたかったです。

奥田　意識しているのは「問題解決型支援」でなく，「伴走型支援」であることです。解決できる問題は解決するけれども，ひとりにせず「つながること」に目的を置くのが伴走型です。それは従来の制度活用の支援に加え，人と人が向かい合う支援の形です。希死念慮の強い方に「死んだら駄目」「命は大事」と訴えるよりも，「私はあなたに生きてほしい」と「私」を主語に話かけます。そういう人の存在が大事であって，たとえ問題を解決できなくても，何度も訪ねて「あなたのことを気にかけていますよ」というメッセージを送り続けています。

石上　医師は基本的には，病気という問題を治す，問題解決思考です。しかし，問題が解決しない場合も数多くあります。そうした時に問題が解決しなくても，諦めず「つながる」ことを目的に置く伴走型支援の考え方には気づかされることが多いです。

奥田　今まで3800人ぐらいの路上生活者の自立を支援してきました。重要なのは「自立したい」という気になるかどうかです。解決策を提示しても，「その気」になっていないと意味がない。ただ，時に人は「生きよう」という「内発的な動機」が失せる日を迎えます。自分のことを諦める日がある。そんな時「自分のことを諦めないでいてくれる人がいるかどうか」が勝負になります。社会的に孤立が進む中そうした「外発的な動機」が脆弱化しています。無理に解決してやろうとせず「付き合う」というスタンスで向かい合う。解決を焦るとお互いしんどくなってしまいます。

患者と共有する問題の答えは，患者との間にある

石上　おっしゃる通りです。治す・助けるという，支援者の上から目線があると支援を受けたくないという方もいます。私は治療や支援がうまくいかないときにはマインドセットを切り替えることが大事だと考えています。伴走型支援の考え方を患者とのかかわりで応用するためのヒントがあれば教えてください。

奥田　伴走型支援では，解決策や答えは「互いの間」，つまり関係の中に生まれると考えます。支援の歴史をたどるとパターナリズム（父権主義）から始まり，その後当事者の主体に重点が置かれるようになります。本人同意やセカンドオピニオンが重視され，自己決定する。しかし実は，この自己決定にも課題はあります。そもそも専門的知識がないのに選択しなければならないのはしんどいと思うのです。

石上　その通りです。心肺蘇生，透析，人工呼吸器といった選択肢をレストランのメニューのように提示し，そのメリット・デメリットを詳しく説明します。しかし，ほとんどの人はその意味がわかりません。そして結局「何が一番良いのですか？」と医療者は尋ねられます。

奥田　特に孤立状態にある人は自己認識が難しい場合が多い。自分を知るには他者が必要です。必要とされているのは，一緒に悩んでくれる人の存在です。「相談」も大事ですが，時に「対話」が重要になる。「解決」だけでなく「つながり」を大切にしていれば，自然と良い医療につながるような気がします。

石上　おっしゃってくださったかかわり方は，緩和ケアと非常に親和性が高いように思いました。患者の人となりを知った上で，その人の価値観に合った治療方針を考えることが求められています。あらかじめ治療方針を決めておくスタイルには限界を感じています。

奥田　患者や家...