宮下　松村さんとはもう長い付き合いになります。初めてお会いしたのはいつ頃でしたでしょうか。

松村　2011年頃，勤務先の在宅クリニックでの看取りケアのクリニカルパス導入に当たってでした。その後，私が通う京都大学大学院のゼミに宮下先生がいらした2018年頃，ちょうど当院は緩和ケア病棟を設置しようとしていて，提供する医療の質をどう測るかを検討していました。宮下先生からPRO，IPOSについて伺い，当院への導入を考えるようになった経緯があります。

宮下　貴院にPROが導入されたことで，本学大学院生の研究にもご協力いただくなどお世話になっています。PRO導入の経緯やその中でのご体験については，後ほど詳しく伺えれば幸いです。

医療者が一切介在しない評価方法であるPRO

松村　初めに宮下先生から，改めてPROについて簡単にご解説していただけますか。

宮下　PROの定義は「被験者の症状やQOLに関して，自分自身で判定し，その結果に医師をはじめ他の者が一切介在しないという評価方法」です。簡単に言うと，患者さんの主観的な症状や考えにしっかり耳を傾けるというだけのことなのです。ですから，看護師が日常臨床の中で当たり前のように行っていることでもあります。例えば患者さんに「今の痛みの程度は0～10点のうち何点ですか？」と質問し，点数を記録するといった痛みのスケールもPROと言えます。

松村　痛みは普段から患者さんに尋ねている施設も多いと思いますが，症状や症状以外の気がかりについてなど，系統的に漏れなく尋ねることがPROを運用していくに当たっては重要だと考えられていますね。

宮下　その通りです。国内外を問わず日常臨床ではそのときどきに関心のある症状について尋ねることが多く，系統的に漏れなく，ルーチンとして決まった質問項目に基づいてアセスメントを行うことがあまりなされてきませんでした。

松村　近年PROに注目が集まりつつある背景には何があるのでしょうか。

宮下　流行のきっかけになったのは，医療者は症状を過小評価する傾向があるとの結果を示す研究^1）でした。副作用を評価するためにCTCAE（Common Terminology Criteria for Adverse Events）という基準が用いられますが，これは医療者が評価を行う尺度です。そのため実際に患者さん本人にも確認を行ってみると，症状の程度の認識にずれがあるということがBaschらの研究によって明らかになりました。その後，CTCAEに関しては患者による主観的な評価を行うバージョンとしてPRO-CTCAEが作成され，今では広く用いられています。

　加えて，患者QOLを重視する傾向が強まってきたこともPROが注目される理由の一つに挙げられます。QOLの考え方自体は1990年代以前から存在しましたが，当時のがん医療においては治療薬による有害事象は耐えるべきものとの認識もまだ根強かったかもしれません。しかし，有害事象をコントロールすることは治療の完遂にとっても，その人の生活にとっても大事なことです。患者中心の医療を実現するには，症状の正確なアセスメントが欠かせません。そこで役に立つのがPROというわけです。

PRO導入に伴う負担ゆえの難しさ

宮下　とは言え，PROの臨床への導入には難しい側面もあります。私自身，一度失敗した経験があります。

松村　失敗の経緯を知りたいです。

宮下　25年ほど前，緩和ケア領域で研究を始めた頃に，STAS（Support Team Assessment Schedule）という評価尺度の日本語版（STAS-J）の開発に取り組んでいました。当時から緩和ケアの世界ではPROの考え方が登場していて，例えばカナダ・エドモントンではBruerらがESAS（Edomonton Symptom Assesment System）という症状評価スケールを用いて，1日2回の測定結果をベッドサイドに置くことで多職種による情報共有を図る取り組みを行っていました^2）。そこで私もESASを導入する形で臨床でのPRO活用に取り組んでみたものの，どうにもうまく定着しなかったのです。

松村　原因はどこにあったのでしょう。

宮下　導入方法にあったと私は考えています。PROでは評価スケールを用いた患者への聞き取りが必須ですから，それを行う医療者はもちろん，患者側にも負担が生じます。病棟や施設が培ってきたカルチャーやそこにある人間関係といった微妙なニュアンスを読み取り配慮しなければ，受け入れてもらうことは難しいです。導入に当たってはそうした委細を丁寧に知ることから始めて，慎重に事を進めていく必要があります。その頃の私は30歳ほどと若く，そうした細部に思いが至りませんでした。完全に私の能力不足でした。

手軽に使えるものとして提案する

宮下　だからこそ，PRO評価スケールの一つであるIPOS（質問項目は図を参照）の導入が今現在うまくいっている京都市立病院のお話を伺いたく思っています。まずは，貴院の基本的な情報から教えてもらえますか。

松村　当院は...