串田　私は在宅医療推進に向けた地域の医療連携の環境整備について研究をしています。本日は，在宅医療における医薬品の24時間365日安定供給に向けた薬局間連携をテーマに，福島県と東京都でそれぞれ薬局間連携を進めている薬剤師の白石先生と佐々木先生に加え，医師として30年以上在宅医療に携わり日本在宅医療連合学会の代表理事も務める石垣先生にご参加いただき，議論したいと思います。

薬局間連携と代替薬の提案で医薬品不足をカバー

串田　薬局間連携が求められる背景には，医薬品の供給不足が続いていることと，在宅医療の推進において24時間体制での医薬品供給の在り方が問われていることの2点があります。石垣先生はこの問題を処方医の立場から直視されていらっしゃると思います。最近現場で困ったことはあったでしょうか。

石垣　強い痛みで苦しむ患者さんにモルヒネを処方した際，10年ほど通っているかかりつけ薬局へ処方箋を発行したものの，「モルヒネがないので，週明けの処方になってしまいます」との返事があり困りました。何より患者さんが苦しんでいて気の毒でした。モルヒネや抗てんかん薬など欠けてはいけない医薬品もタイムリーに手に入らない現状を感じています。

白石　特に土日祝日の医療用麻薬の確保については，金曜日午後の注文の納品が週明けになってしまうなど緊急時の在庫確保が問題となっています。また現在はそれに加え医薬品の供給不足が深刻です。以前はたとえ医薬品が欠品していても次の納期が明確でしたが，最近は「入荷未定」と卸業者から伝えられる場合が多く，何とか手に入れられるメーカーの医薬品で賄っている状況です。近隣の薬局をはじめ福島薬剤師会会員の薬局間で調剤実績がある品目を確認できるシステムを活用し，薬局間で連携しながら対応しています。自薬局が受け持つ在宅患者については，医師や訪問看護師と事前に病状を共有し，在庫をあらかじめ確保するなど後手に回らない工夫も行っています。

佐々木　都内における医薬品流通の状況も福島市と同様で供給不足の問題に直面しています。解決策として，普段お付き合いしている医師から，「代わりにどの薬が良いのかを一緒に考えてほしい」と相談を受けることがあり，治療方法から「この薬であれば対応できます」と代替薬を提案することでも対応しています。それでも代替薬が見つからない場合は，個人薬局だけでなく基幹病院の門前にある大手調剤薬局にも電話して在庫を確認しています。皆さん快く小分け対応してくださるので，何とか供給できている状況です。

石垣　先生方のように薬局間の連携ですぐに手配してくれたり，同一の薬効を持つ代替薬を探してくれたりとフットワークが軽く，機転の利く薬局の存在は非常に心強いです。

薬局ならではの24時間365日体制構築の課題

串田　2015年に厚労省から発出された『患者のための薬局ビジョン』^1）で，かかりつけ薬局として24時間対応と在宅対応が全ての薬局に求められてから間もなく10年を迎えます。この10年の歩みをどう振り返っていますか。

白石　かかりつけ薬局として求められる機能は周知されてきたものの，「24時間対応」「在宅対応」においてその機能を果たせている薬局は多くないのが現状でしょう。かかりつけ薬局に薬がないからと，患者が他の薬局を探す状況はなくさなければなりません。その上で，在宅医療では緩和ケアなど医療依存度が高く専門性の高い問題に対して，地域全体の共通課題との認識を持つ必要があります。私の薬局では在宅医療に関するさまざまな相談を受けているうちに，いろんな機能やノウハウが備わってきたので，薬剤師会等でそれらを共有することに努めています。

佐々木　在宅医療のクリニックが都内で増加し始めた10数年前，在宅医療に対応している薬局はほとんどなく，「大変で利益も上がらないけれど，在宅医療が進み対応する薬局が増えるまででも在宅医療に協力しよう」との考えから在宅医療専門薬局の立ち上げに携わりました。でも，いまだにやればやるだけ処方箋が集まってきて，全て受けていたら薬局がパンクしてしまう状況です。都内でも規模にかかわらず何店舗かは24時間365日体制で対応しているものの，その数は増えません。日曜，祝日，年末年始などは在宅医療に対応している薬局であっても緊急の電話がつながらず，私のところに対応できないかと頻繁に連絡がきます。

　データ上は在宅医療に対応する薬局が増えているように見えますが，実際に対応できている薬局はそう増えていないと感じています。今は何とか自ら動いて対応できているものの，いずれ限界が来るのではと危惧しています。

串田　本当の意味で在宅医療に対応する薬局が増えてほしいというのは切なる願いとしてありますが，増えない理由はどこにあるとお考えでしょうか。

佐々木　ほとんどの理由は「24時間365日対応したくない」という点に帰結するでしょう。私も子どもと遊んでいるときに対応するのは心苦しいので理解できます。一方で，「24時間365日対応」だけでもサポートする仕組みがあれば取り組んでもらえる薬局が増えるのではないかと考えています。いま，私の薬局では人材を派遣して24時間365日対応が地域で実現できるような体制作りを進めています。この取り組みがうまくいけば，在宅医療に参入してくれる薬局も増えるのではないかと期待しています。

石垣　医療機関は医療法人として運営していますが，薬局の多くは株式会社なので24時間365日体制を組んだときの損益を考えなければならないのかもしれません。24時間体制のサポートに関して，医療機関では在宅療養支援診療所・支援病院等があり，しかも機能強化型などいろいろな形で支援する制度があります^2）。よく存じ上げていないのですが，薬局にもそうした制度はあるのでしょうか。

佐々木　在宅協力薬局制度（註）がありますが，利用することでインセンティブが得られる仕組みはありません。

石垣　そうであれば，国が制度化し，診療報酬で評価してインセンティブを付けることも求められます。佐々木先生が地域で取り組もうとしている施策においても，例えば3つほど在宅医療支援薬局を設けて当番制で対応するのも一案かと思いました。医療機関では，おおよそ10万人の人口規模ごとに，在宅医療を支えるユニットを構成できると地域医療をカバーできると個人的に試算しております。薬局においても人...