大塚　私が研修医の頃は，皮膚科手技に関して体系的な勉強をする機会がなく，上級医の行う手技を観察し，見よう見まねで実践していました。それほど侵襲性が高くないという皮膚科の手技の特性はあるものの，上級医の実践する手法が本当に正しいのだろうかとの不安が拭えず，皮膚科手技に特化した成書もなかったため，何を参考に勉強すべきかも当時はわかりませんでした。『皮膚科手技大全』（医学書院）をこのたび出版したのも，そうした若手時代の体験に基づいています。

一期一会の技術を盗んだ時代から，何度も動画を見返して学ぶ時代に

大塚　皮膚科で行われる主な手技には皮弁や植皮，レーザー治療などがありますが，救急科はどのような手技が代表的なのでしょう。

坂本　研修医が押さえなければならない主な手技と言うと，まずは気管挿管が挙げられます。あとは胸水や腹水に対する穿刺や中心静脈（CV）の確保といった挿入手技ですね。これらは最終的にどの診療科に進んだとしても，医師として最低限身につけておくべき手技の代表例とも言えます。

大塚　最低限マスターしておかなければならない手技の数は，従来と比較して増えているのでしょうか。というのも，医学の進歩に伴って覚えなければならない知識は年々増加しています。

坂本　数自体に変化はありません。しかし実施するためのハードルが高くなっている印象があります。

山本　同感です。昔はトライ・アンド・エラーで実践していく空気感がありましたが，そのハードルが年々高くなっています。この傾向は安全面を考慮してのものでしょう。

坂本　CVカテーテル挿入を例に挙げると，施設による違いはありますが，シミュレーターを用いた試験を行って合格した人が行うこと，まずは首から挿入すること，挿入時にはエコーを用いることなど，複数の条件が課されています。

山本　手技を学ぶ際の近年の外科領域の大きな変化を付け加えるとすれば，多くの人が動画で手技を学ぶようになったことが挙げられます。手術中に一期一会の技術を盗んだ時代から，何度も動画で手技を見返せる時代に変わってきました。動画コンテンツも増え，当然ながらその映像も高画質になり，最近ではVRで手技を学ぶ人も登場しています。以前に比べて手技が上達しやすい環境になっていることは間違いないでしょう。

若手が手技に集中できる環境を上級医が作り出す

大塚　全国各地で研修医を対象に勉強会を開催されている坂本先生は，どのようなポイントを意識して手技を教えているのでしょうか。

坂本　目の前で起こる全ての事案をいかに自分ごととしてとらえてもらうかです。特に救急の場合だと突発的に対応しなければならない事案が多く，いざという時に動ける医師に育ってもらいたいためです。

　外科の場合は予定手術が主であることが多いために，事前準備は念入りに行われていると想像しますが，手技を教えるに当たって救急科との違いはあるのでしょうか。

山本　手術中は患者さんが全身麻酔下にあることが多く，患者さんの覚醒下で手技を教えなければならない救急科をはじめとした他の診療科とは異なる部分と言えるでしょう。限られた手術時間の中ではありますが，「上級医が手技をレクチャー⇒若手医師が実践⇒フィードバック」というフローを繰り返し行いやすいです。

坂本　なるほど。手技を教える際のリカバリーについてはどうでしょうか。経験の浅い若手医師が行う基本的な手技は，よほどのことがない限り患者さんが一大事に陥ることはありません。実施に当たっては安全面が配慮され，なおかつハイリスク症例は上級医が行うためです。リカバリーをどこまで事前に考慮していますか。

山本　実施に伴って発生するエラーには，フルリカバリーできるもの，リカバリーできるけれども患者さんに何らかのマイナスが発生するもの，リカバリーできないものの3段階があると考えていますが，フルリカバリーできるエラーに関しては，許容範囲を広げて腰を据えて教育しています。言い換えれば，上級医がリカバリーできる範囲にエラーをとどめる必要があるということです。何かエラーが起きた場合にはすぐにサポートに入れるよう，常に先読みしながら手術に参加しています。

坂本　実施前の準備は大事なポイントですよね。例えば外傷患者の搬送連絡を受けた時に，気管挿管といった処置が必要だと予め想定ができていれば，手技に必要な物品を揃えるよう指示しています。その場であれもこれもと追加で対応していく足し算の対応よりは，不要なものを取り除いていく引き算で考えるほうが迅速かつ柔軟に対応できるからです。

大塚　研修医の頃からそうした意識を持たれていたのですか。

坂本　吸引機器の準備をしていなかったり，気管挿管を行いやすくするために頭の位置を調整する枕の準備を怠っていたりなど，至らない部分も多々ありました。こうした細かな部分を上級医や看護師が知らず知らずのうちにフォローしてくれていたのだなと，年次を重ねてから気が付きましたね。若手時代に手技だけに集中できていたのはそのおかげでしょう。今では，その役回りを私がするようになったので感慨深いです。

手技に自信がないなら積極的に具体的な質問を

大塚　坂本先生，山本先生のような指導医からの手厚いサポートがあると手技を勉強する際に安心感を得られるものの，「本当に自分はできるようになるのか」「独り立ちできるのか」との不安も同時によぎります。先生方も若手の頃は不安を抱いていたのでしょうか。

坂本　研修医の頃は自信がなく怖かったです。不安が80，自信が20ぐらいの割合でしょうか。けれど，どんな手技でも一例目を経験できると達成感を味わえます。「CVをやった」「Aラインを確保できた」「挿管した」。そうした積み重ねが自信につながっていきました。自信がついたと口にできるようになったのは，状況に応じて幾通りもの対応が提案できるようになってからです。

大塚　先ほどの事前準備の話にもつながってきますね。

坂本　その通りです。ですが，気管挿管や腰椎穿刺といった基本的な手技を一発で決められない時が今でもあります。うまくいかなかった際の対処法はいくつか持ち合わせているものの，それらを実践しても思うようにいかない時は，潔く手を変えるようにしています。どれだけ研鑽を積んでもうまくいかない時があるというのは身をもって伝えていきたいですし，最後の砦のように扱われてしまうと私自身も少しつらい部分がありますからね。

山本　私も不安が多いほうで，独り立ちできる日が来るのだろうかと，研修医の頃はいつも考えていました。大塚先生はどうでしたか。

大塚　いまだに苦手に感じる手技があります。その一つが直接検鏡という顕微鏡で病原体を確認する手技です。この手技で困るのは，病原体が見つからなかった時。「おかしいな……」と思いながら顕微鏡を何度のぞいても見つからず，検体の採取が不適切だったのか，それともプレパラート上にたまたまいないだけなのかと，疑心暗鬼になって時間があっという間に過ぎていきます。病原体がないことを証明するのは至難の業であり，苦手意識が募っていきました。経験を積み重ねる中で，「上級医もこの辺で線引きをしているのかな」との感覚に気づいてからは苦手意識も薄まりましたが，ある程度感覚で対応しなければならない手技は勉強しにくいと言えます。何か解決策はあるでしょうか。

山本　手技に自信がない時代は，質問上手になることが上達への近道です。こんな簡単なことを聞いていいのかなと遠慮せずに，積極的に質問していくべきでしょう。その際に気を付けたいのは質問の仕方です。上級医に言語化を委ねる「どうやればいいんですか？」といった大まかな質問ではなく，「この部分がこういう理由でうまくいかないのですが，先生はどのような点を意識されていますか？」と，具体的な質問をすると良い回答が返ってきやすいです。

大塚　確かに重要なポイントですね。器用な人ほど感覚的にできてしまいがちであり，教える時に細部の説明が省略されやすいため，教わる側の先生が「ここがわからないです」「できないです」と切り出してくれたほうが，教える側もハッと気づくきっかけになります。

山本　多くの後輩に手技を教えていると，手技習得に際してのラーニングカーブが一様でないことがよくわかります。カーブが緩やかな人ほど，上級医が積極的に関与し，手技の向上に努めていく必要があるでしょう。

進む，手技教育の標準化

大塚　今話題に上がったように...