山田　団塊の世代が後期高齢者になる2025年をめがけて，訪問看護の変革のために日本訪問看護財団，全国訪問看護事業協会，それから日本看護協会の訪問看護関連3団体は，「訪問看護アクションプラン2025」（MEMO）を2014年に策定しました。訪問看護制度が創設された1990年代前半の黎明期から活躍する第1世代と呼ばれる訪問看護師たちが引退し始めた現在，長年にわたり訪問看護をリードしてきたお二人に，これまでを振り返りながら，訪問看護の未来を語っていただきましょう。

訪問看護領域への他業種からの参画

山田　さて，アクションプランが想定していた2025年が来年に迫っています。まずは本プランの評価をしていきましょう。高齢化率の上昇に伴う利用者増に対応するため，訪問看護師の「数」を増やすこと，そしてその「質」の向上をめざすことが同プランの主な目標に据えられています。お二人は達成度をどうみていますか。

高砂　アクションプランでは12万人の訪問看護師の確保が掲げられており，2020年時点で約9万人となりました。プランが策定された2014年から倍増はしましたが，目標値には今一歩届かないと考えています。

山田　目標に届かないとはいえ，訪問看護の従事者数が大幅に伸びています。その理由はどこにあるのでしょうか。

高砂　2012年の診療報酬と介護報酬の同時改定を機に制度が見直され，在宅医療の推進と相まって一つのビジネスモデルとして普及したことが理由の一つに挙げられるでしょう。それまでは「訪問看護を実践したい！」という看護師の熱意でステーションが開設されていたケースが多かったものの，医療以外の民間営利法人の参入が増加しました。

平原　同時期には日本訪問看護財団にも他業種からの開設方法に関する問い合わせが相次ぎました。そうした他業種から参画する方は，地域における看護のニーズを敏感に察知し，開設を検討していたのです。中でも印象的だったのは，ガソリンスタンドを閉鎖して訪問看護ステーションを開設したいと希望された，地方に住む男性からの問い合わせです。訪問看護とはどういうものかという基本的な部分から相談が始まり，2時間ほど電話でやり取りをしました。

山田　その男性は，どのような期待から訪問看護ステーションの開設を検討されていたのでしょう。

平原　地域の健康管理です。ガソリンスタンドからの風景を何十年と見続けてきたことから，「いつもこの時間に横切るおばあさんが今日はいないぞ」といったまちの変化や，常連の方と給油中に健康に関する立ち話をする中で，ケアのニーズを感じ取ったようです。

山田　アクションプランでも言及されている地域包括ケアの文脈にも読み替えられますね。

平原　まさにそうです。残念ながら開設には至らなかったようですが，繊細に地域住民の変化を気にかけ，まちを愛しているように感じました。「ステーション運営はもっと柔軟に考えていいのか！」とハッとさせられたことを覚えています。

利用者からも家族からも頼りにされる看護師となるために

山田　全国訪問看護事業協会では毎年訪問看護ステーション数を調査しているのですが，お二人が指摘されたように他業種からの新規参入が増えていることもあってか，2022年度には新たに約2000の訪問看護ステーションが誕生しました^1）。しかし，その裏では800施設ほどが廃止・休止を選択しており，その理由の一つには人材不足が考えられています。

高砂　けれども訪問看護をやりたいと希望する看護師は意外と多く，自身が働いている領域外での就業意向を聞くと，「訪問看護などの在宅医療・看護」を希望する方は年代問わず6割ほど存在することが調査によって明らかになっています^2）。他の領域と比較しても高い数値です。

平原　この前体調を崩して入院をしたのですが，訪室してくれた看護師が訪問看護に興味がありますと声を掛けてくれました。訪問看護でどのようなケアが提供されているのか想像がつかず，働き方を含めて興味があるとのこと。実際，訪問看護の領域に就職される方の多くは病院での勤務経験のある転職者の方です。

山田　ただ，病院とは就労環境が全く異なるために，同じ看護を持ち込めずギャップを抱く看護師も多いです。定着を見据えて，新任の訪問看護師への教育で注意されていることはありますか。

平原　看護師としての価値観を変えてもらうことです。

山田　それはどういうことですか。

平原　一つエピソードを紹介します。ある病院の優秀な看護師が訪問看護の研修を行った際，利用者に対して生活習慣の改善を提案したところ断られてしまったという出来事がありました。この看護師は断られたことに驚いて，「自分はもうやっていけない」と吐露したようです。しかし，われわれ訪問看護に長年従事している者にとっては，利用者に提案を断られるのは日常茶飯事です。「この方法はどうですか？」と代替案を提示していくのも訪問看護師の一つのスキルだと考えています。

山田　病院の患者さんは，医療者の言うことに我慢して従っている面が少なからずありますよね。

平原　ええ。医療者の思惑通りに動いてもらうことを善としてとらえた場合には，妥協案を提示する訪問看護の接し方は悪に映ってしまう可能性はあります。しかし，断られて成果を上げられないよりは，利用者の暮らしや考え方に合わせてできる範囲のことに取り組んでもらい，少しでも状態を改善させるように働きかけるのも重要です。業務的にしつこく指導をしても「はい，はい，わかりました。家ではお酒を飲みません」と，その場しのぎの返事が返ってくるようになるだけで，在宅療養の場合はいくらでも隠れてできてしまいますから。これでは健康状態が悪化していく一方です。こうした看護師の想いと利用者の考えのすれ違いが起こってしまうと，しまいには「看護師さん忙しそうなのであとはやっておきますね」と家族にも言われ，頼りにされなくなってしまう場合もあります。

高砂　一方で，利用者からも家族からも頼りにされる看護師もいらっしゃいますよね。

平原　もちろんです。そうした看護師の様子を観察すると，感情を吐き出せる雰囲気を作り出していたり，予定していた訪問時間を超過してしまうほどに利用者や家族の話を聞いていたりするなど，利用者にとって何が最善かを常に考えてケ...