前田　私は老年科医で，対象者の生活全体を見ることに注力するという意味で臓器別の診療科とはやや異なる視点で医療に携わってきました。熊本県に住んでいた2016年に熊本地震に遭い，避難所支援に携わる中で本日のテーマである災害時の「食べる支援」の重要性に気がつきました。お二人はどのような経緯で災害時支援にかかわるようになったのでしょうか。

中久木　私の場合，災害時支援にかかわり始めたのは新潟県中越地震が最初でしたが，歯科の立場からではなく避難所の保健ボランティアでした。その後，東日本大震災時に歯科の立場から支援に携わったのをきっかけに，「食べる」というカテゴリーで多職種が連携して動けるプラットフォーム作りに向け，日本災害医学会内に継続的な検討の場を設けるようになって今に至ります。

坪山　私はもともと管理栄養士の研究者として，魚介類に多く含まれるタウリンに肥満抑制効果があることを明らかにするなど，分子生物学を手法に基礎研究に携わってきました。しかし，基礎的な研究ばかりではなく，実際の人や食事にもっとかかわりたいとの思いがありました。東日本大震災時に栄養士として支援にかかわり，被災地の食事に問題意識を覚え，災害時の食と栄養に研究テーマをシフトしてきたという経緯があります。

避難所における高齢者の栄養問題

前田　まずは災害時の栄養問題がどういったものなのかについて確認できればと思います。大きな災害が起こると，その地域にいる住民のほぼ全員が避難所に身を寄せることになります。そうした住民の大半は，入院したり介護施設に入ったりしている人を除いて，基本的に栄養上の問題を抱えてはいません。ですが，そうした問題のない人たちのうち，高齢者に関しては，避難所に生活の場を移すことで栄養問題を抱えるリスクがぐんと上がると個人的に確信しています。

坪山　私もそう思います。リスク上昇の原因についてはどうお考えですか。

前田　避難所への入所が生活環境を一変させ，食行動を大きく変えるためでしょう。高齢者の場合，食行動の変化は「食べない」という方向に出ることが多いです。摂取栄養量が減るわけですね。加えて，避難所生活では動く機会が減少します。活動量が下がると栄養状態はさらに悪くなります。また，高齢者はもともとフレイル，そこまでいかなくともプレフレイル状態にある人も結構な数いますから，そうした人たちが避難所でリスクにさらされることで栄養問題が顕在化する側面もあります。

中久木　避難所生活が，栄養面に関する負の連鎖を引き起こすといったところでしょうか。

　私が気になるのは，避難所では高齢者は静かに，おとなしくしがちだということ。大規模災害が起こって住民の大半が避難所に入るようなケースでは，現場は非常に混乱しています。声の大きい方がいる一方で，遠慮してしまって普段なら周囲に伝えられる困り事を抱え込んでしまう高齢者も少なくないです。

坪山　遠慮をしてしまう高齢者は本当に多いです。例えば高齢者は排尿回数が増えると言われていますから，限られた数のトイレを自分が何度も使うことや夜間に移動することで周囲に迷惑をかけていると考えてしまうなど，いろいろな意味で我慢してしまっているのだと思います。

前田　排尿回数を減らすために飲む水の量を減らしているという話は毎度耳にします。

中久木　被災時に骨折してしまい，付き添いなしではトイレに行けなくなってしまったから，1日2回の排尿で済むようにコントロールしながら水を飲んでいるという話を聞いたことがあります。

坪山　水だけでなく食事を制限する方もいます。皆さん，なるべくトイレに行かずに済むようにと工夫をするのですよね。これまでの災害でも不衛生なトイレや仮設トイレを使いたくないために，同様に飲水・食事の制限をしている避難者がいたことを論文でも報告しています^1）。体重減少もみられました。

前田　そうした状況に鑑みても，避難所での栄養サポートは必須です。高齢者にケアの目が行き届かなくなると水分・栄養摂取が足りずに栄養問題が発生し，口腔衛生も悪くなります。低栄養と口腔衛生の悪化が組み合わさると，続発症として肺炎を起こし得ますし，その他感染症や血栓症も起こしやすくなるのです。栄養サポートがスタンダードなものになる必要があると強く思います。

生活の一部としての「食べる」を支える

坪山　栄養サポートと言うよりも，「食べる」サポートと表現したほうが良いかもしれません。

前田　そうですね。「栄養」という語と「食事」という語では示す範囲が異なり，栄養（nutrition）への介入方法の1つとして食事（diet）があります。「栄養」と表現すると栄養士だけが処理すればいいとの勘違いをされがちなところを，「食べる」と表現することで，食べ物それ自体についてはDietitianである栄養士が関与して，食べることにまつわるその他の部分については他職種のかかわりが必要であるとのニュアンスが出るわけです。

坪山　その意味で，中久木先生が日本災害医学会内に立ち上げた「災害時『食べる』連携委員会」の存在意義は大きいです。「食べる」ことの連携を前面に打ち出してくれましたから。

中久木　食べるという行為は，多くの人が普段あまり意識しないで，当たり前のこととして行っています。生活の中で外食をする，もしくは食材を買ってきて自分で調理をして食べる。自分が食べやすいもの，食欲が湧くものを選んで作ったり食べたりして，日々暮らしています。そうした環境が瞬時に全て失われるのが災害時の特徴です。避難所に入所する人はもちろん，自宅避難だとしても調理のための食材が入手しづらくなります。

　被災時に食欲が湧きにくくなる背景には，あくまでも空腹を満たすための食事環境しか提供されないことがあるはずです。避難所で最初に供給されるのは大抵つかんで食べられるおにぎりやパンで，それを床に座って食べるわけですが，大半の高齢者の普段の食事風景からはかけ離れています。「食べる」という生活の一部を再開するには，配給のような炊き出しでは不十分なのです。

前田　災害によってもたらされる高齢者のそうした状況は，近年ではanorexia of agingと呼ばれています。加齢によって食欲不振が引き起こされやすくなるのです。新しいトピックのため病態や機序に関して多くの研究があるわけではないですが，心理的な変化が原因にあると考えられています。加齢により性ホルモンの分泌量が低下し，生理機能も変わっているという予備力の低下した状態で，環境が大きく変わることで心理的反応として本人の自覚の有無にかかわらず食欲が落ちる。

坪山　確かに，避難所での生活が長引くと，食支援のニーズが一番増えてくるのは高齢者です。

前田　高齢者ではない人たちはお腹が空けば何かしら食べ始めますから。しかし，高齢者はそうではない。

坪山　そうして食べないでいると，時間の経過とともに状態がどんどん悪い方向にいってしまいます。

前田　先ほども触れましたが，栄養状態が悪くなって，それによって活動量も心理的な面もマイナスに向かうといった負のサイクルが引き起こされます。フレイルでは低栄養による身体機能の低下に伴う活動量低下でより一層低栄養が進行するという負のスパイラルに注目が集まっていますが，食べる領域でも同様のことが起こっているのでしょう。

中久木　だからこそ，災害の初発対応が重要になるのだと思います。能登半島地震で二次避難をする前のタイミングで高齢者施設を訪れた際，泊まり込みの24時間体制で働いている介護士さんたちの話では，発災後1週間で全体に入居者が痩せた実感があるとのことでした。それとともに，入れ歯も合わなくなってきたとのことです。入れ歯が合わないと食べられなくて，余計に痩せていくという負のサイクルがあります。

坪山　栄養士からも歯科のニーズが挙げられ...