――在宅看護および難病看護領域で長年活動を続けてこられた川村先生が，ライフワークとして取り組んでいる「訪問看護の可視化」について，いま取り組んでいることを教えてください。

川村　私が座長を務めた「新たな看護のあり方に関する検討会」報告書^1）において，看護師は療養生活支援の専門家であり，療養生活支援は医師の指示を必要としない看護師の主体的業務であることが行政解釈として明確になりました。しかし療養生活支援の内容や提供過程は，これまで十分に可視化されてきたとは言えません。そこで療養者によって異なる生活の在り方や環境を尊重して，その生活の質の向上を支援するという特徴が際立つ訪問看護を例に，療養生活支援を可視化することを試みています。

在宅療養者の希望する生活の実現こそ訪問看護の本質

――訪問看護の可視化を進める中で，どのようなことが明らかになってきたのでしょうか。

川村　多くの訪問看護師が語る在宅療養生活支援の醍醐味は，疾病の特徴や症状管理ではなく，「在宅療養者が家族関係を深め，母親として最期の役割を果たした」など，在宅療養者の希望する生活をいかに実現できたかということでした。医師らと連携して健康課題の安定や改善を図りつつ，在宅療養者の身近な希望の実現をめざすことに在宅療養生活支援の本質があるのではないかと考えています。こうした支援の過程を可視化したものが「希望実現モデル」です（註）。

――希望実現モデルについて詳しく聞かせてください。

川村　希望実現モデルは健康課題の安定性を確認した上で，在宅療養生活支援計画の当初に療養者の希望を支援目標として配置し，その実現に向けて支援計画を立て，希望実現の度合いを評価するという目標管理的なプロセスを用いています（図1）。

　希望実現モデルでは，療養生活支援を「希望実現支援」と「基盤となる療養生活支援」に分けて考えます（図2）。心理学理論のマズローの欲求5段階説に当てはめて見ると，それぞれの支援がどのような心理的欲求を対象としているのかがわかりやすいでしょう（図3）。「基盤となる療養生活支援」を行う中で「希望実現支援」の継続可否を日々判断することや，「寝たきりの方を急に起こすとめまいや低血圧を引き起こす」といったリスクを事前に予測し予防策を考えながら支援を組み立てていくことに，訪問看護師の専門性が求められるのです。

本人の希望から計画を始め，健康課題等により継続を判断

川村　架空の在宅療養者の例をもとに考えてみましょう。