脳卒中をはじめとする脳血管疾患発症後の片麻痺患者に対するリハビリテーションは多岐にわたる．また，そのなかでも脳血管疾患発症後に生じる上肢麻痺に由来する運動障害に対するリハビリテーションは，世界中で多くの治療法が開発され，重要なセクションの1つである．実際，先行研究においては，脳血管疾患発症後に上肢機能障害を生じる対象者は，全脳血管疾患患者の80％といわれており，ADLや社会参加能力の低下が示されている^1）．脳血管疾患発症後の長期生存者を対象とした研究において，脳血管疾患発症後から生じる健康関連QOLの低下が報告されている^2）．さらに，近年の脳血管疾患発症後上肢麻痺を有する対象者に関する研究では，国際生活機能分類（International Classification of Functioning, Disability and Health；ICF）における心身機能・身体構造のアウトカムの改善よりも，活動・参加のアウトカムの改善のほうが，QOLに対する寄与が大きい可能性を示しており，低下したQOLに対する介入方法について検討・考察がなされている^3）．

　そのような背景もあり，脳血管疾患発症後に生じる上肢麻痺に由来する運動障害に対する推奨治療法と，それらの開発や効果検証に必要なアウトカムについて，世界中のガイドラインに示されている．わが国では，「脳卒中治療ガイドライン」において，妥当な治療法およびアウトカムが紹介されている^4）．

　世界中の臨床研究において，脳血管疾患発症後の上肢麻痺に由来する運動障害を測定するために使用されている代表的なアウトカムとして，ICFの心身機能・身体構造のアウトカムでは，Fugl‒Meyer Assessment（FMA），Stroke Impairment Assessment Set（SIAS），modified Ashworth Scale（MAS），活動・参加のアウトカムでは，Action Research Arm Test（ARAT），Wolf Motor Function Test（WMFT），Motor Activity Log（MAL）などが挙げられる．

　本項では，予後予測を理解するために必要な，脳血管疾患発症後の上肢麻痺由来の運動障害を測定するために使用されている代表的なアウトカムについて紹介する．

1 心身機能・身体構造

1）Fugl-Meyer Assessment（FMA）
　FMAは，1975年にFugl‒Meyerら^5）が，Brunnstromの報告した片麻痺の回復過程をさらに細分化し，開発したアウトカムである．脳血管疾患発症後の上肢麻痺に由来する運動障害に関連する研究において最も使用されているアウトカムといわれている．

　FMA自体は，脳血管疾患による機能障害に対する総合評価であり，大項目として，①運動機能（上肢・下肢），②バランス能力，③感覚（上肢・下肢），④関節可動域・痛み，の項目から構成され，226点満点で評価がなされる．また，脳血管疾患発症後の上肢麻痺由来の運動障害についての研究では，このうち上肢項目のみが独立して使用されることが多い．ここでは，FMAの上肢項目に焦点を当てて解説する．

　上肢項目は，A：肩・肘・前腕，B：手関節，C：手指，D：協調性/スピードの4つのカテゴリ，全33項目（66点満点）で構成されている．採点は正常反射の1項目のみ2件法（1点：消失，2点：亢進）であるが，その他は3件法（0点：不可能，1点：一部可能，2点：可能）で評価がなされる．FMAは世界中で多くの研究者によって妥当性・信頼性が報告されているゴールドスタンダードのアウトカムである^6）．

　わが国においても，ダブルトランスレーションといった厳密な手法を用いて，日本語版のFMAがAmanoら^7）によって作成されている．また，日本語版の作成過程で，Hsuehら^8）が作成し，妥当性・信頼性が確保されている短縮版FMAに関しても同様に翻訳し，妥当性・信頼性の確認がなされている^9）．

　多くの検討がなされていることから，単一事例報告において得られた数値が測定誤差を超えているかどうかの指標である最小可検変化量（minimal detectable change；MDC）は5.2点を示している．また，臨床上意味のある最小変化量（minimal clinical important difference；MCID）についてSheltonら^10）が検討し，急性期における上肢機能にかかわるFIM（Functional Independence Measure）の各項目1.5点の変化に必要なFMAの値を10点，亜急性期におけるMCIDを9～10点^11），生活期におけるMCIDを4.25～7.25点^12）と設定している．このことから，FMAの上肢項目は，脳血管疾患発症後の上肢麻痺に由来する運動障害の予後を鑑みるうえで，最も重要なアウトカムの1つといえよう．

2）Stroke Impairment Assessment Set（SIAS）
　Chinoら^13）によって開発されたSIASのコンセプトは，①脳血管疾患における機能障害を評価するために必要な最小限の項目を含むこと，②医師（療法士）が1人で容易に評価が可能なこと，③各項目が1つの検査（single-task assessment）によって評価ができること，とされている．

　この評価が登場する前にも，脳血管疾患に伴う総合評価は多く存在していたが，関節可動域や筋緊張，非麻痺側の残存機能，高次脳機能などの項目を含むものはなかったと開発者は主張している．このことから，SIASは上記項目を網羅した総合的なアウトカムであると考えられている．9種類の機能障害を示した大項目と，22項目の下位項目から構成されており，各項目は4件法，または6件法で評価がなされる．SIASの信頼性や妥当性については，複数の研究者によって報告がなされている^14,15）．

3）modified Ashworth Scale（MAS）
　MASは，1987年にBohannonら^16）が，上肢麻痺に併発する痙縮の評価として発表した検査である．この評価は，検査者が対象者の麻痺手を他動的に全可動域動かした際に，検査者が主観的に感じた抵抗の大きさや質によって，0～4までの6件法（0, 1, 1＋, 2, 3, 4）で示す評価である．ただし，MASについては，信頼性と有効性が示される一方で，検者間信頼性に問題があるといった報告もあり^17,18），痙縮評価については，今後も検討が必要とされている．

　また，MASは多数の論文で多くの関節を対象に順序尺度のみ使用されているが，公式に開発されているのは肘関節の屈筋に対してのみである．そのMDCは1点以上と公表されている^19）．

2 活動

1）Action Research Arm Test（ARAT）
　ARATは，Lyle^20）によって開発された片麻痺患者の活動レベルの上肢機能評価である．物品操作を含む検査となっており，片麻痺患者の重度から軽度まで幅広い評価が可能と報告されている^21）．つかむ（grasp），握る（grip），つまむ（pinch），粗大運動（gross movement）の4つの大項目からなり，大項目のなかの19の下位項目をそれぞれ4段階（0～3点）で評価し，最大57点に設定されている．

　ARATは国内外において臨床や研究などの多方面で用いられており，高い信頼性と妥当性が示されている^22,23）．Langら^24）はMCIDについて，急性期において利き手で12点，非利き手では17点と設定している．また生活期においては，ARATの全点数の10％の改善（5.7点）をMCIDとして設定している^25,26）．

2）Wolf Motor Function Test（WMFT）
　WMFTは，Wolfら^27）によって開発された上肢運動機能評価尺度である．WMFT原版は，信頼性・妥当性ともに高く^28），米国を中心に広く使用されている．運動項目6つと物品操作項目9つの計15項目からなり，それぞれの動作に要する時間を測定することで上肢運動を客観的に評価することが可能である．全15項目の課題遂行時間（秒）の合計や平均，中央値などを用いて結果を示すことが多い．また，動作の質についてはFunctional Ability Scale（FAS）を用いて0～5点の6段階，75点満点で評価を行う．WMFTの日本語版は内部一貫性や検者間信頼性が高く^29），十分な信頼性を備えた評価法であることが証明されている．

　MDCについては，Fritzら^30）は遂行時間の平均が10.5秒，FASの平均が1.5点と報告している．また，Linら^31）による遂行時間の平均4.36秒，FASの平均0.37秒とする報告もみられる．MCIDについては，Langら^24）が急性期での遂行時間の平均が19秒（利き手），FASは利き手で1.0点，非利き手で1.2点と報告している．

3）Box and Block Test（BBT）
　Box and Block Test（BBT）はMathiowetzら^32）により報告された，信頼性・妥当性の担保された上肢機能評価である^33,34）．BBTでは，1分間で定められた箱の中に移動できるブロックの数が点数として評価される．対象者は衝立により隔離された隣接した箱と箱の間で可能な限り多くのブロックを移動させ，衝立を超えて移動させたブロックが加点対象となり，超えていない場合は減点とする（図3-1）．BBTのMDCは，Siebers^35）らが最小誤差（smallest real difference）を4個，Chen^36）らが6個と定めており，これらの値が変化の目安となる．

 

4）簡易上肢機能検査（Simple Test for Evaluating Hand Function；STEF）
　上肢の動作能力，特に動きの速さを客観的，かつ短時間に把握する評価法として，Kanekoら^37）によって開発された上肢機能評価である．ブロックやボールなど10種類の物品を，開始位置から終了位置に移動させる時間を計測し採点する．各項目の遂行に要した時間を10点満点で採点し，総計100点満点で評価される．健常者の正常域は年齢階級別に設定されており，それらと結果を比較することが可能である．信頼性や実用性の検討もなされているが，東アジアの一部でしか使用されていないことから，国際基準の評価法とはいえない．

3 参加

1）Motor Activity Log（MAL）
　MALはTaubら^38）によって開発され，van der Leeら^39）が14項目にまとめた，アウトカムの妥当性，信頼性を確認したADLおよび上肢機能評価法である．信頼性・妥当性はともに高く，米国を中心にCI療法（Constraint-induced Movement Therapy）などの効果判定尺度として幅広く使用されている．MALには14，26，28，30，45項目と複数の検査が存在するが，日本語版はMAL-14^40）のみ翻訳がなされている．
　MAL-14はADLの動作項目について，一定の期間中，麻痺側上肢をどの程度の頻度で使用したか（amount of use；AOU）と，動作の質（quality of movement；QOM）を自己評価する質問形式の評価法である．AOU・QOMそれぞれ0～5点の6段階の合計点数を項目数で割ったものを最終得点とする．MALのMCIDは，急性期ではQOMにおいて利き手で1.0点，非利き手で1.1点とされている^24）．慢性期では，van der Leeら^25）によって総得点の10％，または0.5点をMCIDとすると定められている．

2）上肢活動量測定
　近年，高次脳機能障害を呈した患者への適応や，評価者のバイアスを考慮するために，上肢活動量測定を客観的な指標を用いて評価する試みがなされている．そこで用いられているのが加速度計による測定である．これは，リストバンド型の加速度計を対象者の手に一定時間装着し，単位時間あたりどれだけ動いたかを数値化することで活動の度合いをはかる手法である．対象者の行動を意図的に制限することなく，簡便かつ客観的に測定できる利点がある．海外での研究報告は増加しており，左右手の活動量や活動時間の比率，あるいは両手動作時の活動比率など，さまざまな側面から上肢活動量を解析する取り組みが進んでいる．

Advanced Study
各病期における上肢機能評価のMCIDおよびMDC

MDC：minimal detectable change（最小可検変化量），MCID：minimal clinical important difference（最小変化量）D：利き手（dominant），ND：非利き手（non-dominant）
本項のMCIDおよびMDCを参考に筆者らが作成．

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