SDMモデルにおいてなお欠けているもの

理解・認識・価値は本当にシェアできるか？

歴史的には，西洋においても専門家のパターナリズムに基づく意思決定が主流の時代がありました。しかし，意思決定スタイルや専門家の価値観によって当事者の物事が決まっていく問題が指摘されたことから，解決策としてインフォームド・コンセントのモデルが提示され，普及した経緯があります。さらにインフォームド・コンセントの限界として，意思決定の主体者を患者自身にすることでベストな選択がなされないことが少なからず起こり，そもそも意思決定はクライアントと専門家がチームとしてアプローチしていくべきであろうという揺り戻しからSDMの意思決定モデルが紹介されました。

次に，SDMのモデルは当事者である患者の意思決定スタイルとして理想的なのかという問いが立ちますが，私自身は，SDMは理想の意思決定スタイルではなく，そこにはまだ限界があると思っています。そして，その限界を超える1つの鍵となるのが，患者のナラティブに着眼した意思決定スタイルだと考えています。本項では，その主観的価値およびナラティブ的な視座を意思決定にどのように取り込むかについて解説します。

情報としての「言葉」

「共同意思決定（SDM）の構造と課題」（▶書籍『患者の意思決定にどう関わるか？――ロジックの統合と実践のための技法』p57）では，患者と医療者は大きく3つのレベルで互いに理解しあうと述べました。理解，認識，価値のそれぞれのレベルで物事のとらえ方についてシェアされ，医学的事実とともにそれらを有益な情報や根拠として尊重することによって，患者にとっての最善の利益となる意思決定につながるというのが基本的な考え方ですが，ここで着目すべきは，それらのやり取りは“言葉”で表象されるということです。言葉による表象は，意思決定の中で単なる情報や根拠として分断されると，その一部が摘み取られ，消し去られてしまう懸念があります。患者が医学的事実に対して持つ理解・認識・価値は，そこに至るまでの物語性を帯びているのですが，物語性を帯びたテキストをそのまま理解するのではなく，情報として分断してしまうことで，尊重されるべき言葉として取り扱われなくなるかもしれません。

患者の「荒唐無稽な理解」をどう理解するか？

荒唐無稽な認識の例

医療者としてヘルスケアに携わっているとしばしば経験する事例を，ここで2つ提示します。

なぜ専門家は患者の理解を「誤解」とするのか？

この2つの事例で共通するのは，まず患者の理解を荒唐無稽だと医師は判断しているということ。そして，荒唐無稽な理解を矯正しなければいけないと考えて，医学的に正しい事実，医学的推奨を患者がきちんと受け入れ，納得してくれるように，繰り返し，丁寧に説明しているということです。そして，その努力が実を結ばず，結果として状況が破綻してしまっているところが共通点といえるでしょう。

ここでの私の問いは，「なぜ専門家は患者の理解を誤解とするのか？」というものです。医学的視座に立てば，この患者の理解は明らかに誤解です。そして，それを「誤解」としてとらえ，「正解」を患者にわかってもらうアプローチが果たしてうまくいくのか，と考えたとき，そこに新たな意思決定関与のコミュニケーションが発動するかもしれません。

当事者においてすべての事実は「主観的事実」である

患者の理解を，患者の経験に基づいて紐解くと，実はこの2つの事例における患者の認識パターン，あるいは医療に対する考え方は，患者の主観的な体験においては十分に合理的であり，誤解とはいえないのではないか，と考えられます。

事例1では，実は大切な友人が，半年ぐらい前からしこりがあることに気づいていたけれど，病院に行くほどでもないだろうと受診せずにいたところ，しこりがどんどん大きくなり，受診したときにはがんで，もう手遅れだった経験があるのかもしれません。あるいは，今までとても健康に暮らしていて体調不良や慢性疾患を患ったことのなかった人が，突然脇のしこりに気づき，クリニックの医師に「首にもある」と言われたのかもしれません。そこで人生で初めての大変なことが起こったと理解することは，十分に正当だともいえます。大病院での検査で「正常ですよ」と言われたとしても，医師から情報をもらっただけでは「自分が大変な病気に侵されているかもしれない」という不安を払拭できないことも正当だと理解できます。それに対して，医療者が誤解だとか不良な理解だと位置づけてアプローチを繰り返しても，患者にとって最善の意思決定に向かう言葉のやり取りにはなりにくいでしょう。

同様に事例2においても，もしこの患者が過去にステロイドを利用して，あるいは子どもがアトピー性皮膚炎でステロイドを使い続けた後，リカバリーが難しい状況になった体験をした人であったならば，その経験からステロイドに対する恐怖感を持ち，皮膚の問題と直結させてしまうのも十分に理解できます。そのような主観的な体験と紐づいた認識を，医師からの「それは誤解です」というコメントだけで変容させることは難しいでしょう。

（後編へつづく）

患者の意思決定にどう関わるか？――ロジックの統合と実践のための技法

さあ、意思決定のテーブルへ
「患者の意思決定」の理論と実践を1冊にまとめました

＜内容紹介＞意思決定の連続である医療職の仕事。臨床倫理、EBM、プロフェッショナリズム、SDM、ナラティブなど、これまで様々な切り口で示されてきた理論をもとに、「患者にとって最善の意思決定」に専門家としてどのように考え、関わっていくかをまとめた渾身の書。AIの発展、新型コロナの流行など、社会が変わっていくなかで、これからの患者-医療者関係の在り方を示す1冊。さあ、意思決定のテーブルへ。

目次はこちらから