青木　かかりつけ医機能が発揮される制度整備に向けて改正医療法が成立しました。制度整備の概要は表の通りです^1）。制度の具体的事項や診療報酬上の評価については，厚労省の検討会や中医協での議論が今後本格化する見込みとなっています。

　最初に，改正医療法の成立を受けての率直な感想からお聞かせください。

中山　COVID-19のパンデミックを契機にそれまでは曖昧だったかかりつけ医の在り方が問われ，結果的に制度化の議論が加速しました。国民がかかりつけ医の重要性を認識したことを，「まずは一歩前進」と肯定的に受け止めています。

山田　確かに私が家庭医を志した四半世紀前から考えると，こうした国民的議論が沸き起こること自体に隔世の感があります。「かかりつけ医」ではなく「かかりつけ医機能」という表現ではありますが，法的な定義付けがなされたことは画期的でしょう。

北西　国・都道府県が関与する枠組みの創設も評価できます。しかしながら疑念もあります。制度を整備したとしてもかかりつけ医としての責任の所在が曖昧なままでは，COVID-19のような受診難民が再び生じかねません。

青木　かかりつけ医機能をめぐる議論の中では，診療所単独で24時間対応するのは難しいといった理由から，複数の医療機関の連携によって「地域で面としてかかりつけ医機能を発揮する」という考え方もあります。

山田　例えば，複数の医療機関にかかる高齢者を想像しましょう。通院する医療機関や診療内容・処方薬を把握し，その人のWell-beingの最大化をめざして調整する責任者が必要なはずです。通院が困難になった場合は，他院の診療を引き継ぎ在宅で診ることも必要でしょう。　

　典型的なのは受け持ち患者が入院後にADL低下となり退院。これまで通院していた複数の医療機関への通院が困難となり1か所にまとめたいという要望があった時や在宅医療を希望した時に，「当院ではもう診れません」というケースです。これではかかりつけ医機能を担っているとは言えません。

北西　「面としてのかかりつけ医機能」を担保するには，主治医の役割や連携の在り方について議論を深めることが不可欠でしょう。

青木　今回の制度整備における「患者に対する説明」（表③）にもかかわるかもしれません。かかりつけ医機能を有する医療機関は，継続的な医療を要する患者に提供する医療について説明する努力義務が生じます。ただし具体的な説明内容や，書面交付が1対1対応なのか複数の医療機関でも可とするのかなど，今後の検討課題となっています。いずれにせよ，かかりつけ医としての責任性をどう担保するかは重要な論点だと思います。

かかりつけ医機能とは何か，地域での実践者に学ぶ

青木　課題はあるにせよ，今回の法改正が重要な一歩であることは間違いありません。日本のプライマリ・ケア体制を強化する好機とも言えます。そこで，既に各地域でかかりつけ医機能を発揮されている先生方の実践例を伺います。北西先生からお願いできますか。

◆ソロプラクティスでの小児在宅医療と多職種協働

北西　私自身は昔ながらの“町のお医者さん”の灯を消さないつもりで，「地域のかかりつけ診療所」を掲げてやってきました。24時間365日少なくとも電話対応し，ソロプラクティスの限界はあるものの必要があれば往診しています。

　一方で，小児在宅医療はソロプラクティスに向いている実感があります。なぜなら，小児の場合は急変時対応や入院の判断は病院小児科の力を借りることができ，実質的に2人主治医制が実現可能だからです。

中山　私も，小児在宅医療として長年診ている医療的ケア児がいます。ただ，病院小児科とのやり取りは年に数回程度にとどまっているのが現状です。連携を深めるために普段からどのような工夫をされていますか。

北西　医療的ケア児の自立支援協議会が地域にありまして，定期的な会合には必ず出席するようにしています。小児在宅に手を挙げて，数年は全く紹介がなかったのですが，会合で顔と名前を覚えられ，次第に患者紹介が増えてきました。あとは地域包括ケア・多職種連携のICTツールを使って，情報提供や相談をこまめに行うように心掛けています。

青木　小児の在宅医療に対してハードルを感じている医師は少なくありません。どういった経緯で取り組み始めたのでしょうか。

北西　小児を診る診療所が少ないという声が地域にありました。「地域のかかりつけ診療所」を掲げるからには自分がやるしかない。現在は，市からの委託事業で病児保育室も運営し，病気の子どもを一時的に預かる取り組みも行っています。

青木　「地域に足りない機能を補う」という視点はかかりつけ医機能を発揮する上では重要ですね。多職種協働の取り組みについてもご紹介ください。

北西　私は，日本プライマリ・ケア連合学会が2019年に創設したプライマリ・ケア看護師制度の制度設計に関与しています。こうした背景もあって，現在は院内にプライマリ・ケア看護師が1人在籍し，外来での問診や多職種カンファレンスでその専門性を発揮してくれています。

　時に1日100人近い患者を診察するとなると，1人当たりの診療時間は限られてしまいます。ソロプラクティスがかかりつけ医としての役割を果たすには，多職種協働とタスクシフトが不可欠だと考えています。

中山　当院の場合は，管理栄養士も含めたスタッフが診察前の問診を担当しています。特に生活習慣病など慢性疾患の患者さんからは，「話を聞いてもらいやすい」と頼りにされています。管理栄養士には外来診察を手伝ってもらうこともあるのですが，管理栄養士が栄養指導の効果を診察中に確認できるなど，相乗効果が生まれています。

山田　いずれも理想的ですね。当院も外来診療に多職種でアプローチする戦略を練っているところなので，参考になります。

　ソロプラクティスであれグループプラクティスであれ，かかりつけ医機能の発揮には多職種との連携が欠かせません。この点は今後の制度整備の中でも議論を深めていくべきでしょう。

◆地域での在宅療養ネットワーク，オンライン診療による医療アクセスの確保

青木　中山先生も北西先生と同じく24時間365日対応のソロプラクティスで，在宅医療も行っています。かかりつけ医としての役割を果たすための取り組みを教えてください。

中山　開設当初は予約制を基本に，当日受診も可能にしてゆとりを持って始めました。しかし患者さんが次第に増えて，3分診療の日々が数年続いたのですね。3分診療は当日の主訴に対応する時間しかありませんので，「これはもう家庭医のあるべき姿ではない」と思い，予約枠を減らして1枠当たりの時間を増やしました。すると処方薬のみを目的とする受診は減って，「自分をきちんと診てほしい」という患者さんが集まるようになってきました。これが当院の役割だと信じてやっています。

北西　24時間365日の在宅医療にソロプラクティスで取り組む上での工夫はありますか。

中山　市内の複数の医療機関，訪問看護ステーションや福祉等の，在宅療養ネットワークがあります。例えば出張予定が入るとそのネットワークに情報を流して，担当患者の急変時には代診をお願いできるようになっています。

北西　困ることはないですか。その日は誰も手を挙げてくれないとか，誰かにしわ寄せが来て不平不満が出るとか。

中山　お互いに“持ちつ持たれつ”の関係性ができていますね。大型連休は事前に希望日を提出して公平に割り当てるといった工夫がされています。

青木　そういったネットワークを地域でつくれるならば，在宅医療に取り組む開業医も増えてくるでしょう。医療機関連携の好事例です。中山先生はオンライン診療にも精力的ですね。

中山　当初は定期受診の患者さんの同意を経て，対面診療の間にオンライン診療を挟む形で始めました。使い慣れた人だとオンライン診療でひ...