医学界新聞

書評

2023.10.02 週刊医学界新聞（通常号）：第3535号より

《評者》 しんじょう医院院長

　「自分たちが暮らしている社会に巻き込まれつつ，それを一歩引いて見る」というやり方自体がまさに社会学的アプローチである（田代志門）。

　2002年から10年間，私は緩和ケア病棟で働いた。それまで働いていた一般病院と違い，緩和ケア病棟では，ほとんどの患者は麻薬の力で苦痛は緩和され，満たされた時間を過ごしていると信じていた。手術や薬の治療，つまり医療のテクノロジーの進歩で人はより良い生を得る。緩和ケア病棟ではそれまで知らなかったテクノロジーで，それまで自分が診ていた亡くなる前の苦しみに満ちた患者は救われていると思っていた。

　しかし，緩和ケア病棟で働き始めて数か月で，そうではないと気がついた。麻薬で確かに痛みは緩和されるのだが，新たな苦痛が次々と浮上してくるのだ。痛みが軽くなると，患者はより深く悩むことができるようになる。「なぜ自分はこの病気になったのか」，「家族に迷惑をかけたくない」と，患者からいろんな悩みを聞いた。

　患者の痛みには麻薬で，悩みには対話を通じた言葉で，全て医療のテクノロジーとして同僚らと洗練させてきた。新しい薬や対話がより苦痛の緩和を達成し，きっといつの日にか緩和ケアの力で，より苦しみのない死を現実化することができると若い自分は信じて，臨床だけではなく研究や教育の実践も積み重ねてきた。

　緩和ケアの分野は，新たなテクノロジーの開発が他の医療分野に比べて圧倒的に乏しい。毎年の学会，緩和ケアのジャーナル，出版される緩和ケアのテキストブックやいわゆるマニュアル本，ガイドラインを読んでも，どれもいつも同じで，自分の実践を見直すほどの新しいテクノロジーを見つけることはできなくなってきた。たまに新薬が使えるようになっても，すでに海外では普通に使える薬であったり，製薬会社のプロモーションに比べてその効果は期待ほどではなかったり，現場の患者の苦しみを劇的に救うものではなかった。自分の専門分野の魅力を見つけられなくなった時に出合ったのがこの本である。

　この本では，1．患者の希望が家族の希望と異なるとき，2．患者の希望が医療者の考える最善と異なるとき，3．ある患者の希望をかなえることが公平性を欠くと思えるとき，4．患者が「生きていても意味がないから，眠らせてほしい」と希望するとき，5．死亡直前になって患者の意思表示が曖昧になったとき，という5つの場面（vignette）を，緩和ケアのテクノロジーで解釈し（森田達也），さらに生命倫理や社会学（田代）の解釈でとらえ直し，新たな視点を与える。その視点は緩和ケアの限界を感じていた私にも，まだその先に行けるかもしれないと，知的な興奮を久しぶりに感じることができる，まさに「新薬」であった。

　本書を通じて，緩和ケアが得意としてきたベッドサイドの臨床では，患者との距離が近すぎて狭窄していた視野を広げ，私を含めたそこにいる全ての人がおかれている社会という一つの舞台の仕組みがわかるようになる。慣れ親しんだ，もしかしたら飽き飽きしていた病室や診療室の景色に，新たな光を発見する感触を得られるはずである。

《評者》 社会医療法人中山会宇都宮記念病院院長

　腹腔鏡下肝胆膵切除術はこの20年間に大きく進歩した。当初は肝胆膵外科分野で発展するのか危惧されたが，術後の患者負担の軽減，合併症が少ないことが多くの臨床研究で明らかにされ保険収載された。腹腔鏡による視野も良好で，外科医教育に有効であることも評価されている。さらには最近ロボット手術も導入され新たな時代を迎えつつある。

　2010年に第4回肝臓内視鏡外科研究会を主催した。フランスからBrice Gayet教授をお招きし腹腔鏡下手術の可能性について多くを学び，その発展を確信した。鏡視下手術の良好な視野から繊細な手術が可能となり，出血量は大きく減少した。創部が小さいことから術後の回復が早く，在院日数も減少した。しかし，臓器を直接触れることができないこと，鏡視下における切除臓器の立体的把握の困難さ，鉗子操作の修得に時間がかかること，大量出血時の止血の困難さなどの問題点も指摘された。経験豊富な医師の下である一定期間のトレーニングが重要であると認識した。

　本書は本田五郎教授と大目祐介医師の合作である。雑誌『臨床外科』で好評連載された原稿にさらに手を入れて出版された。改めて本書を見ると随所に本田イズムというべきこだわりが満載で，著者の心意気が感じられる。術中写真・ビデオは鮮明で，解剖図も的確である。「Pitfall」「Knack」が随所に配置され飽きさせず，さまざまなコメントは刺激的で，「Coffee Break」でほっとさせられる。

　タイトルの『坂の上のラパ肝・胆・膵』であるが，著者に確認すると，駒込病院，新東京病院，東京女子医大病院はいずれも坂を上った高台にあるとの返答であった。大変ユニークな発想である。私はすぐに司馬遼太郎の『坂の上の雲』を連想した。日本が近代国家をめざして格闘した時代を重ね合わせることで，著者らの鏡視下肝胆膵外科手術で格闘してきた歴史やさらなる高みをめざす姿勢を感じた。『坂の上のラパ肝・胆・膵』は，現段階においての標準術式になり得るものであるが，坂の上に立つとさらなる坂道が続いていることは間違いない。その次なる坂道の上を若い外科医にはめざしていただきたい。

　東京女子医大消化器病センターを創設された中山恒明先生より「全ての手術は誰にでもでき安全で易しくなくてはならない」，さらに「手術に特許はない」と教えられた。恩師の高崎健先生は「手術は単純でスカッと終えることが重要である」と言われていた。現段階での腹腔鏡下肝胆膵外科手術の教科書とも考えられる本書を，現在ラパ肝胆膵手術に携わっている医師，これからラパ肝胆膵外科をめざす医師にぜひ手に取っていただきたいと思っている。

《評者》 福島県立医大教授・法医学

　私は現在，“頭部外傷の神経病理”を専門として実務と研究を行っているが，この道を歩むきっかけとなったのは，2005年に出版されて以来高い評価を得ていた本書の初版との出合いであった。

　5年間の米国研修の中で，私は神経病理に強く惹かれるようになったが，2007年に帰国した時点では，法医学分野での専門を中枢神経とするかどうか迷っていた。なぜならそう，脳は「ややこしくて，難しくて，とっつきにくい」からである。しかし本書の初版に出合って私の迷いは吹き飛んだ。模式図を用いたわかりやすく丁寧な解説で神経病理の面白さを伝える本書を読み，神経病理を学ぶことの楽しさに目覚めた私は，“頭部外傷の神経病理”を生涯の専門分野とすることに決めたのである。

　学会などで新井信隆先生の講演を聴講した方ならご存じであろうが，新井先生は講演が抜群にうまい。間違いなく国内トップクラスだ。柔らかい語り口ながら，講演中は一瞬たりとも退屈させない。少し話は逸れるが，2016年に私が日本法医病理学会の前身である法医病理研究会の企画委員長に就任した時にまず計画したのが，新井先生を唯一の講師とする2日間にわたる神経病理セミナーであった。私としてはもちろん「新井先生でなければ意味がない」という気持ちで企画したものであったが，冷静に考えればこれはかなり無謀な企画だ。なぜなら，もし新井先生に何らかのトラブルが起こった場合，2日間のセミナーが即中止となるからだ。しかし，新井先生は長丁場のセミナーを見事にやり遂げられ，参加した法医関係者にも大好評，大満足のセミナーとなった。そのセミナーでも存分に発揮された，“専門外の人に神経病理をわかりやすく教える技術”は当然インデックスにも反映されている。

　さて，このように私の人生を変えた本が18年ぶりに改訂されると聞いて心待ちにしていたが，期待をはるかに超える充実した改訂となっていた。

　まず，フォントの種類，文字の大きさの使い分けなど，細かいところまで気を配り，読みやすさを追求した改訂が行われたことは明らかだ。そして驚くべきことに，初版でもすでに好評であった模式図は，今回全面改訂されている。これはかなりの手間であったはずだ。初版を持っている方はぜひとも新旧の模式図を比較してみて欲しい。また，「総論」の前に，新たに43ページにわたる「染色法」パートが追加されている。しかもただ染色法を羅列するのではなく，「コスパのよい診断のポイント」として，限られた数の標本，染色から正確な診断を行うことの重要性を山登りに例えて説明しているのは秀逸である（添えられた表も本当に素晴らしい！）。神経病理を学び始めた人がまず頭を悩ますことの1つが，使用される染色法の多さであるが，このパートを読めばもう悩む必要はない。

　本来は法医学のトピックである「頭部外傷」の章も文句のない仕上がりである。今回大幅にページ数を増した本章では，この分野における最新の重要トピックである“硬膜境界細胞層”“揺さぶられっ子症候群”“中村Ⅰ型”についてもしっかり言及されており，新井先生の法医学に関する知識の深さに改めて驚かされた。現在も複数の法医学講座から依頼を受けて，司法解剖の神経病理学診断を積極的に行っておられる新井先生ならではの内容であろう。

　さらに，第2版には何と「パラパラ漫画」がついているのである。いやはや，一体どこの病理医が自身の名著の改訂を好機と見てパラパラ漫画に挑戦するだろうか……（笑）。このように，一流の神経病理医でありながらユーモアにあふれた新井先生の人間性はインデックスの随所に反映されている。くれぐれも細かい部分を読み飛ばさないことである。

　ところで，新井先生が2019年に出版された『マクロ神経病理学アトラス』も素晴らしい本であった。あのような美しい写真にあふれ，神経病理に関する実務を行う者にとって“かゆいところに手が届きまくる”マクロのアトラスは世界的に見ても他にないと思う。神経解剖や神経病理に特に興味のある方は，インデックスとこのアトラスを併用して実務を行われることを強くお勧めする。

　あのときの私と同じように，中枢神経の複雑さに不安を感じている皆さん，そして今の私のように，自身の専門分野の中で神経病理を極めていきたいと考えている皆さん，この改訂版インデックスをもって実務に臨めば，中枢神経に関する理解のプロセスは加速し，脳について学ぶことが心底楽しくなることは間違いない。

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