医学界新聞

書評

2023.01.02 週刊医学界新聞（通常号）：第3499号より

《評者》 聖隷三方原病院ホスピス科部長

　終末期の臨床では苦痛がなくならない時があり，最後の手段として苦痛緩和のための鎮静がしばしば必要となります。鎮静により苦痛は軽減するものの意識が低下したまま最期を迎えることや，余命の短縮が懸念されることで，鎮静は医療行為にもかかわらず，その実施は各医療者の信念に大きく依存する場合があります。そして鎮静の議論をすると何かモヤモヤした気持ちになったり，議論が噛み合わなかったりすることが多くありますが，本書はそのすっきりしない部分に焦点が当てられています。

　著者の森田達也先生は，20年以上前から終末期の鎮静に臨床・研究両面で携わり，鎮静の定義を世界に提案し，鎮静ガイドラインの作成に取り組んでこられました。鎮静を深く考えるためには，医療のみならず，倫理，社会，法律的側面の理解が必要です。本書には，医療以外も含めて各分野の専門家や海外の研究者との勉強会や交流から得た知見も盛り込まれており，おそらく世界で最も包括的に終末期の苦痛と鎮静を俯瞰した一冊ではないかと思います。各分野の勉強会に森田先生と一緒に参加しましたが，印象に残っているエピソードを本書の内容と絡めてご紹介します。

　Episode1：法律家との事例検討で，「この鎮静を行うと余命が縮まることを予想はしていたが，意図していなかった」と伝えたところ，「1分でも余命を縮めた場合は，殺人罪に該当する可能性がある。余命は縮まるかもしれないと認識していたなら未必の故意はあり殺人罪，認識していないなら過失致死罪が成立する可能性がある」と回答があり，大いに汗をかきました（もちろん即刻有罪という訳ではありません）。鎮静が生命を短縮するのなら，鎮静をすることは何らかの罪に問われるのではないかと漠然と不安に思っている医療者にとって，法律家のこの一言は衝撃的です。刑法で罪になるとはどういうことなのでしょうか。そして，そもそも鎮静は生命を短縮するのでしょうか。

　Episode2：緩和ケア医は，「鎮静は安楽死とは違う！」と普段から強調しているのですが，法曹界での安楽死とは，「苦痛を緩和し安らかに死を迎えさせる行為」全般を指すと教えてもらいました。もし鎮静が余命を短縮するなら「間接的安楽死」とされ，これが法的に許容されるためには「積極的安楽死（致死性薬物を投与して死期を早める）」とほぼ同じ条件が必要とのことでした。余命を短縮しない場合は「純粋安楽死」と呼ばれることを知り，「法的には私たちは日々純粋安楽死（時に間接的安楽死）を行っているんだー」と苦笑いしていました。法律における「安楽死」の定義と，医療者がとらえるそれはどこまでが同じで，どこからが異なっているのでしょうか。「安楽死」というだけで私たちはぐっと身構えてしまいますが，そのあたり法律では少し異なるようです。

　Episode3：鎮静の倫理的中核をなす相応性原則について，例として湾岸戦争が妥当かの判断にも相応性が用いられると，倫理の先生が教えてくれました。相応であるためには，方法（米軍のイラク攻撃）が目標達成（より良い世界平和を達成する）をもたらすと見込まれる選択肢の中で最も害が少なく，必要を超えない最小限でなければならない（イラク全土にミサイルを撃ち込むのはやりすぎ）といった話でした。相応性の考え方は他分野でも多様に用いられているわけですが，さて，鎮静を妥当化する倫理を相応性に求めた場合にはどうでしょうか。苦痛が緩和されれば，どの程度まで意識の低下や生命の短縮が許容されるのでしょうか。倫理的な深い議論が必要となるところです。

　こういったエピソードが整理されて本書には盛り込まれています。終末期の臨床にかかわる方々に特にお薦めしますが，誰もが経験する人生の終末期がどのようであってほしいかを考えるために，多くの皆さまにご一読をお薦めします。

《評者》 大森赤十字病院顧問

　隈病院（神戸市）はわが国の甲状腺疾患の診療をリードしている専門病院です。この病院で多年にわたり病理診断（細胞診，組織診）を担当されているのが，本書の執筆者である廣川満良先生です。廣川先生は自身で超音波ガイド下穿刺吸引細胞診の検体採取もルーチンで行っている稀有な専門家です。このたび，これまでの幅広い活動の集大成として完成したのが本書です。

　廣川先生が育成し，共に活動している細胞検査士の方々も共同執筆者などに名を連ねています。彼女らは英文論文の執筆や国際学会での発表もこなすスーパー細胞検査士です。活動の一端は巻末の文献リストにも垣間見ることができます。

　本書の執筆陣のお名前を見ただけでも，強力な布陣であることがわかりますが，実際に本書を前にすると，一般の書籍よりも大きいA4判というサイズと本の重さによって，内容における重量感が予感されます。

　本書の内容は大きく5つの章に分かれています。全体を通しての記述は全て箇条書きで，とても読みやすく理解しやすい配慮がなされています。

　第Ⅰ章「診断における基本的知識」では，超音波検査などの画像診断，細胞診・組織診の検体採取・標本作製，甲状腺腫瘍の分類が示されています。免疫組織化学染色の項では鑑別診断などに有用で実用的な事項が記載されています。

　第Ⅱ章「主な甲状腺疾患の臨床・組織・細胞所見」では，主な甲状腺疾患の概要が紹介されており，この領域の疾患のポイントが把握できます。

　第Ⅲ章「細胞診標本の見方・報告様式」では，所見別に，例えばコロイド・壊死物質・好酸性細胞・シート状配列・核の溝などのおのおのの細胞所見の特徴が示されています。これは他書ではあまり強調して書かれることのないユニークな視点です。

　第Ⅳ章「細胞診における主な鑑別疾患」では前章の知識を基に，実際に診断する際のノウハウが満載されています。「濾胞腺腫vs濾胞癌」の項（p.148）では，「細胞診では両者は区別できないので濾胞性腫瘍と報告する」という標準的な説明がなされています。しかし，そのすぐ後には「濾胞癌を強く疑う」所見についても言及されています。甲状腺検体の少ない一般病院では慎重な対応が必要な，いわば上級コース向けの内容です。老婆心ながら，ここにはスキー場にあるような「安易に踏みこむな」というフラッグを立てていただければよかったと思われます。

　第Ⅴ章「甲状腺疾患アトラス」は本書のページ数の半分を占めています。各病変の現病歴・血液生化学検査・超音波検査・細胞診・組織診が盛り込まれており，隈病院の自験例を背景に総力を挙げてまとめられたことがよくわかります。

　豆知識として「ワンミニッツ講座」と「甲状腺トリビア」の欄があり，興味深いけれどもマニアックな記事が載せられています。欲を言えば，よくある質問，例えば「慢性甲状腺炎と橋本病の異同」や，「グレーブス病がなぜ日本でだけバセドウ病と言われるのか」などの一般的な関心を惹起できるような事柄についても教えていただきたかったところです。

　本書のセールスポイントは，本書の帯に掲げられている「甲状腺専門病院だからこそ成し得る圧倒的な質と量」「唯一無二の最強アトラス」です。本書はこの言にたがわぬ力作であり，甲状腺疾患に興味を持たれる全ての方々にお薦めいたします。

《評者》 東京医大副学長・医学科長/主任教授・医学教育学

　神田隆先生（山口大神経・筋難病治療学講座特命教授）が編集された本書は，末梢神経障害を，病態生理学を踏まえて包括的に理解し，実践の診療の役に立てることができるという点で，この分野のマイルストーンとなる成書です。神田教授の構想に従い，全国のエキスパートの先生方が分担執筆されています。

　末梢神経疾患は，約1000万人の患者さんがいると推定され，日常高頻度で遭遇するcommon diseaseの一つです。Common diseaseといえば，典型的な症状，明解な検査所見から，診断が比較的しやすいというイメージがあるかと思います。しかしながら，末梢神経障害は，診断，治療のアプローチが大変に難しい疾患です。神田教授は，「末梢神経障害は，AがあればBの診断，そして治療Cの実施という一直線の思考では対処できないためである」と，その特徴を喝破しています。

　一般に成書は，各疾患の特徴が羅列してあり，また，近年では分子レベル・遺伝子レベルの所見も詳細に記載しています。もちろん，各疾患の病因・症状・鑑別診断・治療・予後という多岐にわたる記載は重要であり，本書でも第Ⅲ編に17章にも分けて詳細な記載があります。一方，本書には他の成書と全く異なる特徴的な点があります。第Ⅰ編に「末梢神経障害の基礎」として解剖学・神経生理学・生化学・免疫学を論じる章があり，末梢神経の病態を理解するために必要な基礎医学の概念が簡潔に整理されており，さらに，第Ⅱ編として「診断と治療総論」の章を設けていることです。この第Ⅱ編で末梢神経障害の症候学を解説しており，「末梢神経障害か否かの鑑別」「障害の出現部位からどの疾患を疑うか」「障害分布からどの疾患を疑うか」「神経症候からどんなニューロパチーを疑うか」そして，「合併する全身症状からどんなニューロパチーを疑うか」という問いを設定して，臨床推論の原理を明確に整理しています。また，この第Ⅱ編に記載されている検査の章では，「個々の検査の限界，利点」を考えて，検査結果を解釈する重要性を強調しています。この卓越した構成のために，読者は，第Ⅰ・Ⅱ編（基礎医学，症候学，検査・治療の総論）と第Ⅲ編（疾患各論）を行き来することができ，編者が強調する「双方向性の思考」を修得することが可能となります。

　実践が強調される現在では，AならばBという安直なハウツーものが多い時代です。そのような時代の中でも，本書は上記のような骨太の哲学により，「真に役立つ成書」の意味を問い続けるものと思います。また，この精緻な構成は，編者の真摯な臨床への取り組みを思い出させます。編者は山口大脳神経内科教授時代には，ベッドサイドでの教育を重視され，「患者さんを徹底的に診るという古典的な神経学」を厳格に教育され，多くの学生，医師に多大な影響を与えてきました。神経学では，Charcot，Babinski，Holmesなど名著・論文が知られており，後に続く学究の徒は先人の観察と思索に驚きと畏敬を感じながら学びを深めていきます。本書もそのレベルに匹敵する成書であることを確信しています。

　最後に，安直物のあふれる中で，このような真に医学，医療に貢献する本を企画，出版される医学書院の姿勢に，本邦の医学，医療に大きく貢献されてきた底力を感じました。

《評者》 大阪公立大学大学院准教授　放射線診断学・IVR学

　著者の吉川聡司先生は，放射線診断医と内科医の両方を極めて高次元でなされている大谷翔平選手のような医師です。私は密かに，吉川先生が本を書いて下さらないかと期待していました。上司の勧めで書かれたということですが，そのご慧眼に敬服します。

　私は，今まで書評依頼は原則引き受けませんでした。しかし，今回はこのような機会を与えて下さったことを心から光栄に思います。

　本書では，診断全てに応用が利く画像診断を学べます。

　最初に強調しますが，総論I「画像診断の考え方」は，必ず目を通してください。ここに画像診断学の真髄が書かれています。この真髄は各論を読み進めていけば，理解し技術として習得することができます。

　各論目次では13症例しか扱っていないように見えますが，提示症例と関連する病態，あたかも病気のように見える正常画像，豊富な胸部単純X線練習問題など，軽く50症例を越える経験が得られます。放射線診断を生業にしている私にとっても，かなり難渋するものまで網羅しています。各章の冒頭にあるQRコードから書籍掲載画像より鮮明で全体が見られる画像を閲覧できます。解答を見る前に閲覧されると，より実践的な眼力が付くでしょう。

　応用が利く画像診断を習得するためには，放射線画像の成り立ちの理解が大切です。こういった成り立ちの解説は，読むのを端折りたくなるものですが，本書では実際の読影にいかに役立つかがよくわかるように，非常に工夫して解説されています。

　また吉川先生は，単純CTの重要性を繰り返し強調されています。ついつい派手で見やすい造影CT画像に目が行きがちになりますが，単純CT所見が最も診断の根拠になります。なぜなら，造影CTは造影のタイミングや患者様の血液循環状態などにより，一定の画像を得られず解釈に幅が生じてしまうからです。最も普遍的な事実として単純CTの情報を活用することが，画像診断の上達への道と考えています。本書を読まれた後に，吉川先生の最近のお仕事［PMID：35529424］を読むと，吉川先生のセンスの素晴らしさと単純CTの重要性がよりわかることでしょう。

　学生にも画像診断を教えている立場から1つだけ言わせていただくと，画像の解説に関してもう少し問題となっている部位がわかるような印を多めに，かつ，図と本文中の解説文章が近い箇所に掲載されていたら，初学者にもよりわかりやすかったのではないかと思います。

　本書を読み，自分自身が画像診断医目線のみで，臨床医としてどういった点で至らないかに気付くことができました。吉川先生に深謝いたします。毎日のカンファレンスでこのようなレクチャーをされ続けているとのことなので，私も参加して教えを請いたいです。

　最後に，総論II「診断するということの考え方，画像検査の使い方」やCase1で述べられているような画像検査依頼を各科の先生方がして下さると，放射線診断医として依頼医の想像以上により良いサービスが提供できると思っています。

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