三苫　神田先生，ご無沙汰しております。このたびは書籍の刊行おめでとうございます。

神田　ありがとうございます。学生や若手脳神経内科医，他科の医師の「末梢神経障害の診療は難しい」「検査をしても診断がつかない」との声をよく耳にします。そこで上梓したのが『末梢神経障害――解剖生理から診断，治療，リハビリテーションまで』です。

三苫　企画の背景にどのような問題意識があったのでしょうか。

神田　脳神経内科が広範な領域を担う一方，多くの施設では少人数で領域全体の診療をカバーしている現状です。その中で，患者さんが多いcommon diseaseであるにもかかわらず，対応が特に不十分になりやすい領域が末梢神経障害だと私は考えています。標準的な診療を学ぶためには教科書の存在が欠かせませんが，これまでは臨床での実用に耐え得る日本語の教科書がありませんでした。欧文ではDyck先生による『Peripheral Neuropathy』が最もスタンダードであり，網羅的に書かれた良書です。しかし実践的ではないと感じていたのです。

三苫　簡単な総論が冒頭にあり，以降に疾患の各論が並ぶような書籍は，辞書としては活用できますが読み物にはなりませんよね。ただ疾患を羅列されたのでは面白くありませんから。

神田　その通りです。ただ一方で，「教科書はいま本当に求められているか？」との疑問を持っています。近年はWeb上で簡単に情報を入手できることもあり，教科書が買われませんよね。その中でこれからの教科書の役割や，末梢神経障害を含む神経内科学をどのように学ぶか，あるいは指導すべきか考えたいと思い，ご施設で医学科長を務めるなど，医学教育に造詣の深い三苫先生をお呼びしました。

医学教育における「実践化」の流れの中で

神田　教科書が売れない理由をどう分析しますか？

三苫　長年学生と接する中で，そもそも医学生の目標が私たち教員の考えとは異なるように感じています。われわれは医学を学ぶことそのものや，患者さんを診る実践的能力の獲得を彼らに期待しますが，近年の学生の多くは医師になること自体を目標とします。医師国家試験（以下，国試）に受かるための勉強をするとの意識が強いのが一因ではないでしょうか。

神田　なるほど。以前，私は国試の試験委員を務めていました。国試は詰まるところ，単なる暗記ではなく疾患の進行や治療法選択の根拠，つまり「なぜその解答になるか」の背景を理解している学生が正答できることをめざし，委員が丁々発止の議論を重ねながら問題を作成します。しかし，国試の解説本では「この診断基準に該当する，診断基準を知っていれば解ける問題」などと解説されてしまうのです。

三苫　当然，学生側はわかりやすいその解説を受け入れ，「知っているか，知っていないか」の学習を継続してしまいますよね。卒後も同様で，近年は専門医資格の取得が目標となり研究をしなくなっていると聞きます。設計者の意図とは異なり試験や制度がひとり歩きし，「資格が取れればいい」との文化ができつつあるのではないでしょうか。

神田　資格取得を最終目標に据えていれば，教科書を用いず効率よく勉強しようとの発想は合理的とも言えます。2004年に導入された医師臨床研修制度をはじめ，医学教育で実践が強調されすぎた弊害と言えるでしょうか。

三苫　そうですね。それ以前の本邦の卒前・卒後の医学教育は知識偏重だと指摘されていたので，その反動だと思います。ただ，今度は反対に「この症状があればこの疾患」「この手技が必要」と，「臨床ですぐに役立つ」ことが錦の御旗となり過度に強調されている気もします。その結果，胸痛があれば虚血性心疾患や大動脈解離，肺血栓塞栓症を考える。そして，左肩に放散痛があれば心筋梗塞，移動性の痛みならば大動脈解離と，症状と疾患を直接結びつけるよう教育されがちです。

神田　同様に，症状をとにかく診断基準やガイドラインに“当てはめる”ことも多いですね。しかし，ガイドラインにも診断基準にも作られた背景や思想があります。完治・寛解の見込める疾患であれば，治療のチャンスを増やすために広く患者さんを捕捉できるよう基準を作る。一方，予後が悪く慎重に診断すべき疾患であれば患者さんを広く捕捉するのは不適切で，診断基準は狭められます。

　診断基準やガイドラインが整備されるのは重要なことです。けれども「何を根拠に作られたのか」「その診断基準は何を目的としているのか」「なぜその治療を選択するのか」といった背景を体系的に理解して用いなければ，次のステップには進めません。

三苫　教科書には著者が蓄積した経験が落とし込まれているので，その体系的な理解に有用なはずです。臨床医学は文学のように自由に解釈できるものではないので，どう診療を組み立てるかの考え方も最初は真似しなければなりません。そこで，単に事実を羅列するのではなく，その考え方の定石を提示することがこれからの教科書の役割だと思います。実際に，欧米で用いられる教科書は著者の考え方が記されていますよね。若手が読まないのも課題ですけれど，作り手側にも問題があるでしょう。名著には，やはり工夫があります。

神田　同感です。ネットで情報が得られる時代ですが，一貫した物事の考え方が背後にある書籍は，体系的な理解を促す導きとして，存在価値が残り続けると思います。それらを利用して実践偏重の傾向を打開することが，これからの医学教育の課題になるでしょう。

末梢神経障害診療の鍵は症候学にあり！

三苫　神田先生の書籍は症候についての記載があり，そこが病態生理の解説の役割を果たしているのが特徴ですね。総論と疾患各論の間に症候学を置いて構成された点に，神田先生の思想や哲学が反映されています。末梢神経障害の領域で，よくこれだけの症候をおまとめになったなと感嘆しました。

神田　ありがとうございます。あえて言えば，書籍の内容は末梢神経障害を診る際に最低限押さえていたいものです。脳神経内科は膨大な領域を相手どる学問で，丸覚えで対処すると必ず破綻します。そこで，各疾患の概要を教科書的に解説するだけでなく，鑑別を行う際に必要な観点も加えることで，実際に診療を行う際の基本的な考え方を併せて身につけられる書籍を作ろうと企画し，執筆者の先生方がその思いに応えてくれました。

　例えば末梢神経障害は，通常手よりも脚で筋力低下が顕著です。では反対に手の症...