医療の高度化に伴い，医療者の業務負担も次第に増加してきました。近年，こうした業務負担を軽減する解決策として，各職種の強みを生かしつつ職種を超えて連携・協働しタスクを遂行する多職種連携が求められています。具体的には，2010年にWHOが発表した「専門職連携教育および連携医療のための行動の枠組み」^1）を皮切りに，13年には厚生労働省が「多職種協働によるチーム医療の推進事業実施要綱」^2）を，21年には日本集中治療医学会が「集中治療室における安全管理指針」^3）を発表しました。

　多職種連携は，単にタスクシェアによる業務負担軽減だけではなく，医療の質や安全性の向上，医療費の削減などの効果も期待されます。集中治療領域では，ICU患者の予後が集中治療医主導の多職種連携で改善することが過去の研究から明らかになりました^4）。改善の主な理由として，集中治療医がエビデンスやガイドラインを基に日々の診療方針決定へ大きくかかわっていることや，標準化されたプロトコルやオーダーセット，予防バンドルを積極的に活用していることが挙げられています。

　現在ICU多職種連携には，ICU回診，栄養カンファレンス，倫理カンファレンス，RST（Respiratory Support Team）ラウンド，RRS（Rapid Response System）などの形態が存在し，集中治療医をはじめ主治医，（診療）看護師，薬剤師，セラピスト，臨床工学技士，管理栄養士，ソーシャルワーカー，緩和ケア専門職などの医療者は，患者（家族）のニーズへ寄り添った患者（家族）中心のケア提供を最優先事項として共有しています。こうした連携の質を向上させることで，より良い医療が提供できると考えられます。

連携体制をどう構築するか

　しかし，ICUで働く医療者は，これまで多職種連携に関する教育を十分に受けてこられなかった上，時間的制約やマンパワー不足，医師のパターナリズム，職種間での理解不足やコミュニケーション不足などの複数の阻害要因がICUには存在していたことから，連携体制がうまく構築できていなかったと言えます。WHOは多職種連携体制の構築における重要な3項目として，専門職連携教育，連携医療，医療・教育システムを掲げました（表1）^5）。すなわち，まず医療者に対して専門職種間の連携を強化するための教育（専門職連携教育）を行い，教育を受けた医療者が実際に医療現場で多職種や患者（家族）と協働（連携医療）しつつ診療の質を向上させ，最終的に行政が法的・経済的にサポートすることで医療・教育システムをブラッシュアップし，患者予後を改善する，という枠組みです。

　また，ICU多職種連携体制を構築するには，対外的側面と対内的側面からシステムの改善効果を定期的・客観的に評価する必要があります。対外的側面では，患者（家族）へ提供される医療の質や安全性，医療費などをDonabedianモデル^6）やPDCAサイクル^7）で評価します。Donabedianモデルでは医療の質を構造・過程・結果の3つに分けます。構造では医療が提供されるための諸条件（物的資源・人的資源・組織学的特徴），過程では医療がどう提供されたか（診断・治療・看護・手術・リハビリ・予防・接遇・家族参加など），結果では提供された医療に起因する結果（治療成果・患者家族満足度・再入院率・事故発生率など）をそれぞれ評価します。PDCAサイクルでは，計画（Plan），実行（Do），評価（Check），改善（Action）の4段階を繰り返し，評価と業務改善を行います。

　対内的側面では，多職種連携協働の効果や機能の程度をAITCS（Assessment of Interprofessional Team Collaboration Scale）^8）で評価します。これは，37の質問からなるサーベイを用いて多職種協働チームの活性度や問題点を客観的・計量的に測定評価するスケールで，広く世界的に使われています。日本でも，松下が日本版AITCS（AITCS-II-J）を開発し^9），多職種連携協働に関する阻害・促進要因をはじめ職種・部門・クリニカルラダーごとの課題を明らかにできることや，各国との比較ができるなどのメリットがあることから徐々に広まってきています。現在は施設ごとに異なる指標が用いられていますが，今後，ICU多職種連携のパフォーマンスを客観的に評価する上で，標準的な指標が用いられるようになることが望まれます。

ICU多職種連携の先にある課題

　ICU多職種連携を巡っては，これまでさまざまな診療報酬加算が認められてきました（表2）^10）。2022年には新たに「急性期充実体制加算」や「重症患者対応体制強化加算」「重症患者初期支援充実加算」「周術期栄養管理実施加算」「人工呼吸器等の管理」「術後疼痛管理チーム加算」が加わり，国としてICU多職種連携を強化しようとしている姿勢がうかがえます。

　ICUで働く医療者はこうした状況へ手応えを感じている一方で，ICU退室後のケア移行に不安も感じています。患者さんにとってICU退室はゴールではありません。むしろ退室後の病棟や退院後の外来，在宅，療養施設で過ごす時間のほうがはるかに長く，スムーズなケア移行の実践が求められています^11）。ICU退室後の患者さんはICU再入室のリスクも高いため，当院ではICU退室後もフォローアップを要する，あるいは院内急変のリスクを抱える患者さんには，集中治療医とRRSを担う専門看護師からなるチームが平日昼間にCCOT（Critical Care Outreach Team）として病棟回診を行い，診療支援しています。

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　ICU退室後の患者さんは，退院後も再入院あるいは長期にわたり診療支援を要することが多くあります。病院と地域の医療施設との包括的診療の枠組みづくりや，時に遠隔診療を活用しつつ，相互でスムーズな情報共有を可能にするプラットフォーム作りが重要になってくるのではないかと考えます。

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参考文献・URL

1）WHO. Framework for action on interprofessional education and collaborative practice. 2010.
2）厚労省．多職種協働によるチーム医療の推進事業実施要綱．2013．
3）日本集中治療医学会薬事・規格・安全対策委員会．日本集中治療医学会　集中治療室における安全管理指針．日集中医誌．2021；28（1）：29-59．
4）Crit Care Med. 2014［PMID：24145833］
5）専門職連携教育および連携医療のための行動の枠組み（和訳版）．2014．
6）JAMA. 1988［PMID：3045356］
7）BMJ Qual Saf. 2014［PMID：24025320］
8）J Contin Educ Health Prof. 2012［PMID：22447712］
9）松下博宣．AITCS-II-Jを用いてクラウド型サーベイで多職種連携恊働（チーム医療）風土の程度，問題を可視化する．日救急看会誌．2019；21：WS2-2．
10）日本集中治療医学会．令和4年度診療報酬改定「個別改定項目について」集中治療関連項目抜粋．2022．
11）小坂鎮太郎，他．外来・病棟・地域をつないでスマートなケア移行を実現する．週刊医学界新聞3473号．2022．