――訪問看護師の思考プロセスに着目した背景を伺えますか。

清水　学生の実習記録を見た時に，在宅療養者と家族にとっての最善解をめざす，という訪問看護の意図が伝わっていない印象を受けたからです。

――学生は，訪問看護師のケアをどうとらえていたのでしょう。

清水　ある学生は，訪問看護では一定程度の妥協が必要であり，最低限のケアしかできていないように感じる，と実習記録につづっていました。それまで学んできた，病院内の整備されたルールに基づく医学的に正しいケアを基準として考えたのでしょう。ですが，療養者や家族の生活・価値観を支えるための在宅ケアにおいては，病院でのケアをそのまま持ち込むことがベストではありません。

　ただ，確かに30分や1時間の同行実習で学生が訪問看護師の意図をつかみ取ることは難しいかもしれません。ならば訪問看護師の実践の意図や判断に至るまでの思考プロセスをきちんと「見えるようにして」教えよう，と思い付いたのです。

訪問看護の判断の基盤となる思考プロセスとは

――最善解を導き出すための訪問看護師の「判断」は，どのような思考に基づいているのでしょうか。

清水　訪問看護師は単に直感や経験だけで判断しているわけではありません。結論にたどり着くまでの道筋で，バイタルサインは正常値か異常値か，もし異常値だった場合はその原因は何か，のように小さな判断を連続して行っています。そうした積み重ねから予測的判断を導き，その判断と療養者・家族との対話に基づいて導いた価値判断をすり合わせることで，最終的にその療養者と家族にとっての最善解にたどり着く（図）。これこそが，訪問看護師の判断といえます。

――図内「5 最善解を導く意思決定の共有」が，「支援」ではなく「共有」なのはなぜでしょう。

清水　「意思決定支援」ならば意思決定の主体はあくまで療養者にあり，そのサポートを関係者が行います。「意思決定の共有」は，療養者とその家族の望む生き方を実現するために，かかわる全員で共同して最善解を導き出す。「支援」よりも一歩踏み込んで意思決定に携わるイメージですね。

　在宅ケアの現場では多職種がお互いの専門性を活かし，補い合いながらケアに携わっており，おのおのの価値観で療養者にとっての最善解を考える際に，意見が食い違うことがあります。また，生活の場に介入するため，4つのステップ全てで療養者とご家族の同意や確認が必須です。ですから，常にそれぞれの意思や意見を共有しながらケアを進め，全員でベストを見つけるという「共有」が大切なのです。

――ケアを進める中で，訪問看護師はどういった役割を意識すべきですか。