――訪問看護師の思考プロセスに着目した背景を伺えますか。

清水　学生の実習記録を見た時に，在宅療養者と家族にとっての最善解をめざす，という訪問看護の意図が伝わっていない印象を受けたからです。

――学生は，訪問看護師のケアをどうとらえていたのでしょう。

清水　ある学生は，訪問看護では一定程度の妥協が必要であり，最低限のケアしかできていないように感じる，と実習記録につづっていました。それまで学んできた，病院内の整備されたルールに基づく医学的に正しいケアを基準として考えたのでしょう。ですが，療養者や家族の生活・価値観を支えるための在宅ケアにおいては，病院でのケアをそのまま持ち込むことがベストではありません。

　ただ，確かに30分や1時間の同行実習で学生が訪問看護師の意図をつかみ取ることは難しいかもしれません。ならば訪問看護師の実践の意図や判断に至るまでの思考プロセスをきちんと「見えるようにして」教えよう，と思い付いたのです。

訪問看護の判断の基盤となる思考プロセスとは

――最善解を導き出すための訪問看護師の「判断」は，どのような思考に基づいているのでしょうか。

清水　訪問看護師は単に直感や経験だけで判断しているわけではありません。結論にたどり着くまでの道筋で，バイタルサインは正常値か異常値か，もし異常値だった場合はその原因は何か，のように小さな判断を連続して行っています。そうした積み重ねから予測的判断を導き，その判断と療養者・家族との対話に基づいて導いた価値判断をすり合わせることで，最終的にその療養者と家族にとっての最善解にたどり着く（図）。これこそが，訪問看護師の判断といえます。

――図内「5 最善解を導く意思決定の共有」が，「支援」ではなく「共有」なのはなぜでしょう。

清水　「意思決定支援」ならば意思決定の主体はあくまで療養者にあり，そのサポートを関係者が行います。「意思決定の共有」は，療養者とその家族の望む生き方を実現するために，かかわる全員で共同して最善解を導き出す。「支援」よりも一歩踏み込んで意思決定に携わるイメージですね。

　在宅ケアの現場では多職種がお互いの専門性を活かし，補い合いながらケアに携わっており，おのおのの価値観で療養者にとっての最善解を考える際に，意見が食い違うことがあります。また，生活の場に介入するため，4つのステップ全てで療養者とご家族の同意や確認が必須です。ですから，常にそれぞれの意思や意見を共有しながらケアを進め，全員でベストを見つけるという「共有」が大切なのです。

――ケアを進める中で，訪問看護師はどういった役割を意識すべきですか。

清水　私は学生によく「介護職と訪問看護師の違いは何だと思う？」と尋ねます。介護職が「生活を見るプロフェッショナル」ならば，訪問看護師は「医療と生活の双方の視点から見るプロフェッショナル」。在宅ケアの現場では，今起きている事象の根本的な原因を解決しなければいけない場面が多くあります。訪問していない間の情報も含めて分析し，在宅の場で医療的な知識も踏まえた判断をできる点が，訪問看護師の強みだと思っています。

　生活の視点から見ることももちろん大切ですが，看護の専門性である医学的判断が基盤にあってこその生活の支援である，という点がとても大事ですね。

――情報をまとめて分析し，判断するという過程は，探偵みたいですね。

清水　ああ，そうそう（笑）。探偵みたいなところもありますよね。まさに推理，推論です。「転倒」一つとっても病院や施設と違って,自宅の場合はその場面を見ている人がまずいないわけです。どこを受傷しているかだけでなく，なぜ転倒したのか。何かにつまづいたか，あるいは意識障害かもしれないし，脳血管系の疾患が隠れているかもしれない。『在宅ケアのための判断力トレーニング』でも，「まさかそれが原因とは！」と驚きながら読み解けるよう，在宅での事例を展開しています。

――分析を始めるためには，まず「いつもと違う点」に気づく力が必要です。着目すべき点がわからないと悩む看護師もいるのではないでしょうか。

清水　難しいですよね。自分一人でいつもと違う点に気づく力を養い，判断力を磨くのは限界があります。ですので，仲間と一緒に話し合う場を設け，気になった点について意見を交わすと良いでしょう。私はよく判断力を磨くことを目的とした研修会を主催しますが，焦点を当てるポイントが人それぞれなんです。けれどもそこが面白い。多様な考え方や見方があっていいんです。自分になかった考えや見方を学び合うことで，手がかりを感じ取る視点を増やし，判断力をブラッシュアップすることができますよ。

難しくも面白い訪問看護の判断

清水　訪問看護を始めた当初，私自身も多くの先輩方からのフィードバックによって判断力を磨きました。ステーションに帰ると，困り事に対してさまざまな先輩が相談に乗ってくれる職場風土でした。

　でもその職場では，実は同行訪問が配属して最初の2日間しかなく，最初の1週間で，もう辞めたいと思っていました（笑）。後から考えると，私のような新人でも安心して任せられるご家庭を所長が選んでいたのでしょうね。「訪問に行くあなたの判断を信じる」「毎回これが最後だと思って訪問しなさい」と，背中を押すと同時に判断力を育む意識も培ってくれました。当時，所長にその日の訪問の報告をすると，その判断の良し悪しを踏まえて「自分だったらこう考える」と判断に至る思考サイクルを解説してくれたものです。そうやって訪問看護の奥深さに徐々に気づいて，何だか面白くなってしまったんですよね。

――先生の考える訪問看護の面白さを教えてください。

清水　病院では管理ルールに基づき標準化された看護を行うことで，リスクに最大限備えています。一方，訪問看護では，試行錯誤しながらみんなでケアを作り上げ自分の裁量で方針を決められる。自分が判断したケアが良ければ療養者や家族の生活が良くなっていく，という世界観をダイレクトに味わえます。このプロセスが訪問看護の面白さだと思います。

　訪問看護の判断は難しいですが，これこそが醍醐味です。今判断の難しさに悩まれている方も，それを乗り越え，療養者の思いやご家族・多職種などの周囲の人々の状況を踏まえて判断できるようになれば，訪問看護がもっともっと楽しくなると思いますよ。

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