橋本　RaTs，すなわち「レジデント（研修医・専攻医）も教育者である」という考え方が米国で広がる一方，わが国では認知度が低いままです。さらに国内の研修プログラムの中で若手が指導者の役割を果たしているにもかかわらず，若手が医学教育を学ぶ機会は乏しい現状があります。こうした状況下，後輩指導に悩みを抱える若手指導医は多いのではないでしょうか。本日は，若手指導医の代表的存在であるチーフレジデントの経験者にも参加していただきながら，若手指導医に求められるスキルを議論したいと思います。

チーフレジデント制度とその役割とは

橋本　チーフレジデント制度はまだ国内での知名度が低く，耳なじみのない方も多いでしょう。現在チーフレジデントを務めるお二人から，役割を教えてください。

三谷　勉強会の運営や研修医へのオリエンテーション，業務へのフィードバックなど教育的な面が主です。レジデントに対してのメンターの役割やカウンセリングは行っていない点で，他の病院と異なるかもしれません。

横須賀　当院も研修医の教育が一番大きな役割で，定期的なレクチャーや勉強会の企画・運営を行います。加えて業務負担や仕事状況を把握し，研修医のメンタルケアも担います。それから病院の運営会議や他科との折衝に内科代表として出席するなど，中間管理職的な役割も任されています。

橋本　私がチーフレジデントを経験した飯塚病院と比べても，施設によって役割はさまざまですね（表1）。

　国内全体ではどうでしょうか。私と同じく飯塚病院でチーフレジデントを経験し，現在はチーフレジデント制度に関連した研究を行う小杉先生から，制度の概観を教えてください。

小杉　国内ではチーフレジデントの明確な定義がない上，導入施設も少なく役割も施設により異なります。ただし，制度を導入していない施設の中にも，「研修医代表」として同様の役職を置く組織は多くあるようです。

橋本　なるほど。海外ではいかがでしょう。

小杉　チーフレジデント制度は，19世紀後半には米国ですでに存在していたようで^2,3），内科だけで見ても今やプログラムの大部分に設置されています。内科系プログラムディレクターの組織，APDIM（Association of Program Directors in Internal Medicine）が規定するチーフレジデントの定義は，「管理・教育・メンタリングとカウンセリングの業務を実施している，卒業もしくは卒業見込みの研修医」です（表2）^4）。バックアップ，カンファレンス進行，ローテーション決め，外来サポートの4つが主な業務内容とされます^5,6）。

中間管理職であることの強み

橋本　制度について質問はありますか。

三谷　米国ではチーフレジデントに優遇があると聞きます。これは米国で共通のものなのでしょうか。

小杉　ええ。まず給与が上がります^2）。加えて，高倍率のフェローシップ獲得をめざす際の高評価につながります。名誉職としても浸透しているのです。

橋本　チーフレジデントを務めるメリットが米国では明確な一方，国内では特に優遇がありません。現役のお二人が考えるチーフレジデントのやりがいは何でしょうか。

三谷　教育の枠組みの作成にかかわれる点です。当院はチーフレジデントの役割がまだはっきりとは確立していない分，勉強会の開催などを私から提案すれば，上級医の先生方から柔軟に検討していただけます。私はもともと医学教育に興味があり，後輩と一緒に考え，学ぶのが好きでした。救急科を志したのも，先輩方から指導を受ける中で領域の魅力に気付いたことがきっかけなので，今度は後輩に魅力を伝えたいと考えています。

横須賀　医師5年目の早い段階から病院の企画・運営に参画できる点を魅力に感じています。また，後輩に教えることが自分自身の学びになっている実感も，やりがいにつながっています。初期研修時に出会った先輩を理想の医師像としてめざして日々の診療にまい進した結果，チーフレジデントに選んでいただきました。

橋本　任期を終えて時間がたった小杉先生はどう振り返りますか。

小杉　思い返せば，2つ上の橋本先生を私もロールモデルにしていましたね。

橋本　若干，言わせた感もありますけど（笑）。やりがいはどうでしょう。

小杉　患者さんをミクロでなくややマクロに見られる点です。皆が働きやすい環境を作ることも，結果的に患者さんへの診療の質を高める1つの手段だと考えていました。橋本先生はいかがですか。

橋本　皆さんに加えるならば，中間管理職だからこそ組織を動かしやすい点も魅力だと思います。学生時に米ハワイ大が主催するClinical Reasoning Workshopに参加した際，医学教育の部門長であったDr. Kasuyaから「leading from the middle」と教えられたのが印象に残っています。「中間管理職」は日本語ではネガティブな印象があるものの，上下の世代双方に近しいからこそできる仕事があるのです。

若手指導医は「足で稼ぐ」べし！

橋本　先に，後輩とのかかわりに注目したいと思います。チーフレジデントに限らず，若手が後輩に指導する際，効果的な方法はありますか。普段の後輩指導の中で気を付けている注意点を聞かせてください。

三谷　できたこととできなかったことを整理しつつ，できる限りポジティブなフィードバックを行うことです。自分ができていることは他者から指摘してもらわないと自覚できないことが多く，ネガティブな側面ばかりを伝えると過度に自信をなくしてしまう傾向がある気がします。

横須賀　研修医の中でも，習熟度がそれぞれ異なることです。そこで相手の知識量や理解度に応じた指導を心掛けているものの，なかなか把握しきれません。教える内容のレベルが高すぎたり，逆に既知であったりと，その時何を教えるべきかを量り違えることがあります。

橋本　相手の習熟度を判断する際に，注目しているポイントはありますか。

横須賀　一方的に指導するのではなく，「これは知ってる？」と問い掛け，相手のリアクションを得ることです。

小杉　フィードバックが妥当な学習者かどうかの判断は重要ですね。指導医の役割は，学習者を評価してその1段階上のレベルを示してあげること。まずは教える手段としてフィードバックが妥当かどうかを判断し，妥当ならフィードバックする。そもそも知識がなくフィードバックが意味をなさない相手に対しては，知識の習得を促すべきでしょう。

橋本　同感です。その判断のためには，学習者の近くでよく観察することが必要です。しかし，プログラム長など立場が上になるほど，学習者と一緒にいられる時間は少なくなります。多くの時間を共有できる若手指導医だからこそできる指導や評価があるはずです。そのメリットを最大限生かすべきだと常々感じています。

　他に，例えば後輩のケアの観点で工夫はありますか。

三谷　後輩から声を掛けてもらいやすいように，あえて余裕があるように振る舞ったり，普段から雑談したりするのは大切だなと感じます。それから，臨床の切迫した場面での対応を迫られるのは，慣れない研修医にとって大きなストレスになる点に注意しています。特に救急科では重症患者さんを診る機会が多く，私自身も初期研修の時に重症患者さんを対応した際は緊張し，ストレスも強かった記憶があります。その頃の思いを忘れずに後輩と接するよう心掛けています。

横須賀　私は，後輩が悩みを一人で抱え込まないように，積極的に情報を収拾しています。例えば上級医から注意された後に，研修医が必要以上に落ち込んでしまうことがあるのです。悩みを一人で抱え続けてしまうと，モチベーションが失われたり業務効率が落ちたりするので，「あの先生が落ち込んでいる」などとうわさ話があれば，私から声を掛けるようにしています。

橋本　お二人とも優しいですね。若手指導医のあるべき姿だと思います。中でも横須賀先生のように自ら情報を得る姿勢は，コロナ禍で特に重要性を増したと思います。以前は飲み会などで愚痴をこぼし合えたものの，今はできませんから。「研修医は足で稼げ」「時間があれば患者さんのもとへ行け」とよく言いますが，若手指導医にもやはり足で稼ぐ姿勢が求められますね。

若手が指導法を学ぶ機会の確保を

橋本　ところで，卒後7年目以降には，臨床研修指導医となるために受講が必要な指導医講習会などの学ぶ機会があるものの，それ以前の若手指導医が医学教育を学ぶ場は多くありません。若手指導医は後輩への指導法をいつ，どこで学べばよいのでしょうか。三谷先生は，われわれが開催している若手指導医勉強会のRaTsワークショップに参加してくれましたね。

三谷　はい。医学教育の基礎を教えていただきました。卒後3年目の当時は，どうすればうまく後輩に指導できるかちょうど悩んでいた時期でした。

橋本　参加者は，実際に指導する中で悩みを抱えて受講する卒後5～6年目の医師が大多数でした。卒後3年目で受講して，医学教育について学ぶのはまだ早いと感じましたか？

三谷　当時は少し早いかなと感じました。ただ今となっては，早い段階から教育方法や型に基づいた指導法を学べたおかげで自信を持って後輩を指導できているので，本当に感謝しています。

橋本　うれしいですね。横須賀先生は，施設内などで医学教育を学ぶ機会がありましたか。

横須賀　体系的に学ぶ機会はなく，自分が受けた指導をそのまま実践しているのが現状です。機会があれば，ぜひ医学教育を学びたいと考えています。ただ，チーフレジデントが始まった後に学ぶのでは遅いとも感じています。任期中は一層多忙になるので，さらに指導法の学習に時間を割くのは困難でしょう。チーフレジデントになる準備段階として，事前に学んでおくのが理想的です。

小杉　米国では，チーフレジデントになる準備期間として，3か月前からAPDIMでの研修が始まります。研修の最初に，「チーフレジデントの任期は15か月，今日がスタート」と言われるのですよ。私が代表を務める日本チーフレジデント協会（JACRA）でも，医学教育を学ぶ場として「チーフレジデントアカデミー」を開催しています。興味のある若手は，ぜひ参加してほしいですね。

橋本　このように若手が医学教育を学ぶ機会も徐々に増えつつあります。しかし本来はもっとアクセスよく，かつ皆が学べる機会の整備が必要です。若手指導医育成の体制整備は今後の課題だと思います。

レジデントの代表として，組織の中で担う役割

橋本　次に，上長とのかかわり方や組織内での立ち居振る舞い方です。中間管理職であるチーフレジデントは，組織内で上長などの運営側とレジデント側のどちらの立場に立つべきでしょうか。

小杉　飯塚病院のチーフレジデントは，あくまでもレジデント側の立場でしたね。スタッフも含めたミーティングなどの際に，レジデント代表としての意見を言えなければレジデントを統率できませんから。

横須賀　同感です。ただ，上下との板挟みでは，どうしても上からのプレッシャーに負けかねません……。

橋本　当然の悩みですよね。だからこそ，レジデントを守る立場だとの基本スタンスが重要になります。三谷先生はどうですか。

三谷　私も，特に診療科全体の方針にかかわる場面では，レジデント代表として意見をまとめ，運営側に伝えるべきだと考えています。

橋本　当直の回数を減らしてほしいなど，運営側が嫌がるような若手からの要望があった時も，チーフレジデントがまとめて陳情していますか。

三谷　これまでそのような機会はあまりありませんでしたが，それも一つの役割だと思います。内容によっては，私よりもう少し上の世代の医師と直接相談して，全体に伝えてもらうのも有効だと思います。信念の伴った申し出であれば，上の先生方は必ず親身になってくださります。

横須賀　いわゆる根回しが重要だと考えています。正式な場でいきなり要望を伝えるよりも，日常会話の中でレジデントの悩みを共有し浸透させてから相談すれば，上長もより真剣に考えてくださります。レジデントだけでなく上級医の先生方を含めて，コミュニケーションを取ることがチーフレジデントの仕事だと感じています。

小杉　キーパーソンを巻き込むのは重要な視点ですね。所属先の文化や上長の性格など，長年所属しなければわからない部分は経験の長いスタッフに相談しながら進めるべきでしょう。

　われわれは，多少の忖度はしながらも意見をはっきり伝えていましたね。

橋本　レジデントを代表して意見することは，チーフレジデントとしての義務だと考えていましたから。そこで，根回しよりは直接的な方法として，レジデントの会議に部長や副部長をあえて招き，実際の議論の様子を見てもらっていました。ただ飯塚病院は，部長が普段から「出る杭は伸ばす」と言っており，チャレンジを歓迎する文化があります。柔軟な上長への信頼があったからこそ可能だったことでもあります。

　逆に言えば，組織をマネジメントする上で行うべきでない交渉術も当然存在します。上長との信頼関係があるとチーフレジデントが活動しやすいように，上長もチーフレジデントの活動を見て信頼してくれるから任せてくれるもの。「聞き入れてくれなければ辞める」などの極端な交渉は，ちらつかせただけでも信頼関係を損ねる最終手段です。組織運営の観点で重要なのは，信頼関係の構築に尽きると思います。

指導医をローテートした経験が，未来の自分の糧となる

橋本　これまで見てきたように，チーフレジデントにはさまざまな役割があります。ただ，同時に自身の医師としてのスキルアップも重要です。最後に，チーフレジデントと並行して自身のスキルアップを図る上で，どのような取り組みをすべきか議論したいと思います。三谷先生が意識している点はありますか。

三谷　経験が浅いからこそ，診療の基本となる型を積極的に学び続けることです。救急の領域では，JATEC（Japan Advanced Trauma Evaluation and Care）などのプロバイダーコースが充実しており，診療の型を学べます。併せてインストラクターコースの修了をめざしエビデンスに即した指導法を身につけていけば，教育者としてのスキルアップにもつながります。もう一点は，作成したスライドやレクチャーの内容について，上級医からのフィードバックを得ることです。

　もちろん，指導を行うこと自体が自身の知識の整理につながり，自らの知識の不足や誤りに気付ける可能性もあります。

橋本　コースの修了は，キャリアアップにもつながりますね。横須賀先生はどうでしょう。

横須賀　私は，教育やマネジメントなど，チーフレジデントの仕事がそのまま将来に役立つと信じています。ふとした時に「教育スキルが医師として役立つのか」「専門科の研修に時間を割きたい」との葛藤に惑わされることもあります。しかし，当院では任期が4か月と短いこともあり，期間中は「チーフレジデントをローテーションしている」と意識しています。もちろん可能な範囲で専門科の勉強を行いながらも，あくまでチーフレジデントとして100％の仕事をめざすように心掛けています。

橋本　「チーフレジデントをローテーションしている」。名言ですね。チーフレジデントのみならず指導医の立場は曖昧な部分も多く，並行して最前線で働き続けている医師も多い。楽しいから両立してしまう部分もありますが，「指導医」の肩書や仕事をもう少し強く認識してもいいと思います。

　小杉先生から，若手指導医の先生方にアドバイスはありますか。

小杉　私は，チーフレジデントの経験が今まさに生きています。レジデントの代表としてさまざまなトライアルアンドエラーを続けた経験が，診療科全体というより大きな単位での取り組みの実践に役立っているのです。自身がディレクターを務める際などに，上長のサポートを得ながら挑戦できるチーフレジデントの経験は貴重なものです。ぜひ積極的に取り組んでほしいと思います。

橋本　チーフレジデントも含め，責任の大きな仕事を担うことは，自分を高めるいい材料になりますね。負担も大きくなり燃え尽きなどの懸念もあるので，無理をせず可能な範囲でぜひ挑戦してほしいと思います。

　私自身の経験から言えば，指導医としても臨床医としても最も成長する時期が3～10年目です。チーフレジデントに限らず若手指導医の先生方に，ぜひ本日の議論の内容を参考にしてもらえたら幸いです。

（了）

---

参考文献

1）橋本忠幸．研修医も一人の立派な教育者．週刊医学界新聞3428号．2021．
2）Arch Gen Psychiatry. 1974［PMID：4815556］
3）Anesthesiol Rev. 1994［PMID：10150327］
4）野木真将，他．チーフレジデント直伝！デキる指導医になる70の方法．医学書院；2022．
5）J Grad Med Educ. 2009［PMID：21975723］
6）JAMA Netw Open. 2022［PMID：35319760］