医学界新聞

インタビュー 小坂 眞一

2022.05.16 週刊医学界新聞(レジデント号):第3469号より

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 基本的な手術手技の習得は外科医にとって必須であり,それには優れた指導医の下で学ぶのが最短の道のりだ。しかし,誰もが良い学習環境に恵まれるとは限らない。そうした運の良し悪しを解消することを目的に,書籍『切る・縫う・結ぶ・止める 外科基本手技+応用スキル』(医学書院)では外科手術の基本手技を解説する。本書の特徴は,これまで言語化されていなかった「基本手技に通底する理論」までを解説した点にある。本書を上梓した小坂氏が考える,外科医が成長するために重要なこととは。

――多数の手術経験から考える,外科医にとって必須のスキルとは何ですか。

小坂 手術の手技,中でもあらゆる外科領域で基本となる「切る・縫う・結ぶ・止める」は特に重要です。“切る”は切り開くことと切り離すこと,“縫う”は組織を針糸で縫い合わせること,“結ぶ”は糸で体の組織を寄せること,“止める”は出血を止めることを指します。

――若手医師はそうした手技を体得できているのでしょうか。

小坂 十分でないと感じることが少なくないです。私は2011年から9年間,早稲田大学で「早稲田心臓外科塾」と題した技能研修会を40回近く開催し,関東圏の若手心臓外科医らに心拍動下冠動脈バイパス手術を指導していました。その中で,若手医師らの基本手技の熟達度がやや不足していると感じました。基本手技がおぼつかないと,その先の応用技術もままなりません。

――では,基本手技は,どのように習得し,上達させればよいのですか。

小坂 日々の基礎練習の反復と積み重ねです。乳癌の根治術を米国で初めて実施したWilliam S. Halsted(1852-1922)は,「音楽家や演奏家は毎日練習するのに,なぜ外科医はそうしないのか?」と述べています。例えば,すぐに実践できる訓練として糸結びはお勧めです。手術では指の第1関節から先を使いますが,日常生活で使う機会は少ないため,糸結びは指先を使ういい訓練になります。私はマグネットクリップで紐の真ん中を挟んだ道具を自作して,糸結びの練習をしています。紐に左右で違う色を付けることで,糸の向きやねじれを視覚的に認識できます。持針器,鑷子なども高価な道具ではないので,自分で購入していつでも練習できるようにしておくとよいでしょう。

 また,手術における非利き手の役割は大きく,利き手による操作の巧拙を左右するほどです。箸やはさみを用いる時など,生活の中で非利き手を意識的に使うことを推奨します。

小坂 技術的修練に取り組むに当たっては,基本手技に通底する理論を押さえておくことも非常に重要です。「昨日は針を安定して動かせたが今日は安定しなかった。理由もわからない」では,患者の命を預かる手術は成り立ちません。手技に関連する物理的原理や,手指の解剖と機能的特徴など,日頃何気なく行う多くの手技や道具の使い方に通ずる原理原則を知る必要があるのです。これらの理論を書籍『切る・縫う・結ぶ・止める 外科基本手技+応用スキル』で示しました。また,運針の形や糸結びの種類などに名前を付けて分類し,解説しています()。

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 糸結びの種類(『切る・縫う・結ぶ・止める 外科基本手技+応用スキル』,p134図9を基に作成)
A:単結紮(シングルループ),B:二重結紮(ダブルループ),C:女結び,D:男結び,E:外科結び,F:真外科結び(二重+男結び),C→Fの順に強度が増す。

――そうした理論を書籍で解説したのはなぜでしょうか。

小坂 初めに誰に外科手術を教わったかが,その後の外科医人生を大きく左右するからです。外科の基本技術をわかりやすく学べる教科書を作ることで,良い指導医に恵まれるかどうかの運の良し悪しを解消したいという思いが,本書執筆の背景にありました。特に,今までの外科領域の技術書では取り上げられなかった手指の解剖と機能的特徴,手術に必要な物理的原理の解説に全体の1/4に当たる50頁を割いていることが大きな特徴です。また,学習を助ける付録動画が86点付いています。若手の医師はもちろん,指導医にもぜひ活用していただきたいです。

――理論を学び日々の練習を続ける外科医が,さらにステップアップするためには何が求められますか。

小坂 執刀の機会を得て経験を積むことで手術が上手くなるので,手術を任せようと上級医に思ってもらえることが重要です。患者をよく見ている,最新の論文を読み勉強しているなど,向上心の高い若手に手術を任せようと上級医は考えるものです。メスを握るのは1人ですから,術者がどう切るかが手術の全てを左右します。その重要な役割を任せてもらうために,何を準備すればいいのかを考える必要があります。

――テクニカルな部分ばかりが大切なわけではないのですね。

小坂 ええ。今お話ししたのは上級医から見た場合でした。さらに,スクラブナースなど,手術チームの他のメンバーからも,「この術者のために協力しよう」と思ってもらえなければなりません。信頼を寄せていると,人はプラスアルファの働きをしてくれるものです。患者に良い手術を提供するためには,チームメンバーにも力を発揮してもらう必要があります。

――手術チームのメンバーに良いパフォーマンスを発揮してもらうために,自らが気を付けていることはありますか。

小坂 メンバーに対するリスペクトを持ち,気持ちよく動いてもらえるよう働き掛けることです。これは手術チームのリーダーである外科医の役割だと考えています。例えば,私は手術中に無影灯を外回りのスタッフに動かしてもらった後,多少ずれていても「いいですね。ドンピシャです!」と伝えます。すると,次に照射位置の移動をお願いする時に,そのスタッフは再度期待に応えようとより真剣に位置を合わせてくれます。

 外科医に求められるのは,普段の仕事に取り組む姿勢や手技の巧拙など,手術に関連すること全てを含む総合的なものです。言い換えるなら,リーダーとしての能力です。外科医をめざすなら,リーダーとしての心構えを早い段階から持つことが重要です。

――これから外科をめざす若手医師に向けて,メッセージをお願いします。

小坂 責任感と体力に自信があるのなら,外科を選んで後悔はないと思います。外科医は,最後は体力勝負です。私自身,医学部に進学したのは,サイエンスに興味があって生化学を学びたいと思っていたからなのですが,人に絶対負けない体力への自信から,最終的に外科の道を選びました。

 外科医が行う手術の良否は患者生命に大きくかかわります。その分,手術をうまく終えられた時の喜びもまたひとしおです。若いうちはたくさんの手術を経験し,外科医として大きく成長するためにどうすればいいのかを日々考えて,有意義な時間を過ごしてほしいと思います。

(了)


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医療法人SHIODA塩田病院 副院長/総合診療科・血管外科 部長

1975年日医大卒。78~80年榊原記念病院心臓外科レジデント。82~84年ニュージーランドに心臓外科留学。94年帝京大市原病院心臓血管外科部長。国際医療福祉大教授,大和成和病院院長などを経て,20年より現職。著書に『冠状動脈バイパス手術手技』(南江堂),『切る・縫う・結ぶ・止める 外科基本手技+応用スキル』(医学書院)。編著に『心臓・大動脈外科手術 基本・コツ・勘所』(医学書院)。